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Complémentaire santé solidaire, c'est quoi au juste ?

Vous avez du mal à financer vos dépenses de santé ? La complémentaire santé solidaire (CSS) peut vous aider ! Vous pouvez y avoir droit si vous êtes couvert par l'Assurance maladie et si vos ressources sont inférieures à un certain montant. Voici ce qu’il faut savoir sur ce dispositif.

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Ce qu'il faut savoir :

Avec la Complémentaire santé solidaire (CSS), vous n’avez pas à payer vos dépenses de santé dans la plupart des cas ! Consultations chez le médecin, dentiste, médicaments, analyses médicales, lunettes… Vos dépenses sont entièrement prises en charge par l’Assurance maladie et par un organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire de votre choix. Autre avantage : vos démarches sont simplifiées puisque vous n’avez pas à envoyer de formulaires à ces organismes pour vous faire rembourser.  

Un dispositif simplifié

Pour rappel, la CSS remplace à la fois la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) depuis le 1er janvier 2019. Ces deux dispositifs ont fusionné pour former une offre plus lisible et plus simple à utiliser. La CSS vise à offrir une couverture complémentaire à un nombre toujours plus important de personnes aux ressources modestes, et à lutter contre le renoncement aux soins pour raison financière. Fin 2020, 7,2 millions de personnes étaient couvertes par la CSS1, un chiffre en augmentation depuis l’année précédente.

Qui est concerné par la complémentaire santé solidaire ?

Pour bénéficier de la CSS, vous devez :

  • Bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé par l'Assurance Maladie en raison de votre activité professionnelle ou de votre résidence stable et régulière en France. Si vous êtes étranger en situation irrégulière, vous n’êtes pas éligible à la CSS mais pouvez bénéficier de l’aide médicale de l’État (AME). 
  • Avoir perçu au cours des 12 derniers mois des ressources inférieures à un montant qui dépend de la composition de votre foyer. Vos ressources prises en compte comprennent toutes les sommes perçues : salaires, pensions de retraite, pensions alimentaires, aides financières, vente d’objets, gains aux jeux, etc. Par exemple, en France métropolitaine et au 1er avril 2021, le plafond de ressources pour être éligible à la CSS sans participation financière s’élève à 9 041 euros pour une personne seule et sans enfant.

Vous pouvez évaluer anonymement votre droit à la CSS grâce au simulateur en ligne du site de l’Assurance maladie Ameli.fr.

A noter

La Complémentaire santé solidaire ne s’applique pas à Mayotte, Wallis-et-Futuna, en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie et à Saint-Pierre-et-Miquelon.

Je suis étudiant, au chômage, à la retraite… Ai-je droit à la complémentaire santé solidaire ?

  • Si vous étudiez et que vous avez moins de 25 ans, deux cas de figure sont possible. Vous pouvez être considéré à la charge de vos parents et voir votre demande de CSS examinée dans le cadre d’une demande familiale. Si vous n’êtes pas considéré à la charge de vos parents, votre demande de Complémentaire santé solidaire est examinée à titre individuel et vos seules ressources sont prises en compte. 
  • Les étudiants de plus de 25 ans quant à eux sont considérés selon les conditions habituelles.
  • Vous pouvez avoir droit à la CSS en étant au chômage. Vos allocations chômage sont prises en compte lors de l'étude de vos droits. Un abattement de 30% peut être effectué sur vos revenus d’activité perçus avant votre demande, à certaines conditions. 
  • Vous percevez le revenu de solidarité active (RSA) ? Vous avez droit à la Complémentaire santé solidaire sans participation financière pour vous et votre famille.
  • Vous touchez une petite retraite ? Vous pouvez être éligible à la CSS avec ou sans participation financière, selon le montant de vos ressources. 

Ai-je droit à la complémentaire santé solidaire si je suis salarié ? 

Oui, vous pouvez bénéficier de la CSS si vous êtes salarié. Vous pouvez refuser la mutuelle de l’entreprise en demandant une dispense de d’affiliation au contrat collectif obligatoire proposé par votre employeur. Cette dispense est valable pendant la durée de couverture de votre CSS. Vous devez la formuler par courrier à votre embauche ou au moment de la mise en place de la couverture collective.

Complémentaire santé solidaire : quels sont ses avantages ? 

La CSS vous donne droit à des consultations sans reste à charge et sans dépassement d’honoraire chez les médecins généralistes et spécialistes. 

Chez le dentiste par exemple, vous ne payez ni les examens de contrôle ni les soins de caries ni les détartrages. Vos prothèses dentaires et l’orthopédie dento-faciale sont intégralement pris en charge dans la limite des actes et tarifs prévus pour la Complémentaire santé solidaire.

Les soins dispensés par un infirmier, un kinésithérapeute ou un orthophoniste sont intégralement pris en charge s’ils sont prescrits par un médecin et qu’ils sont remboursable par l’Assurance maladie. 

Avec la CSS, vous êtes aussi exonéré du ticket modérateur des soins à l’hôpital, du forfait journalier hospitalier, ainsi que des franchises médicales sur les dépenses de médicaments. 
Vos médicaments et dispositifs médicaux (pansements…) sont pris en charge s’ils sont prescrits par votre médecin et remboursables par l’Assurance maladie.
Vous avez accès aux biens des paniers « 100 % Santé » en optique, en dentaire et en audiologie, comme si vous étiez couvert par un contrat de complémentaire santé responsable.
Enfin, pour toutes vos dépenses de santé couvertes par l’Assurance maladie, vous êtes dispensé d’avance de frais puisque vous bénéficiez du tiers payant intégral.

La Complémentaire santé solidaire en pratique

Pour bénéficier de tous ces avantages, il vous faut présenter votre carte Vitale à jour à votre médecin ou autre fournisseur de soins ou de produits de santé. Vous n’avez donc pas de feuilles de soins à envoyer à votre caisse d'Assurance maladie.
Il vous faut également choisir un médecin traitant, respecter le parcours de soins coordonné, et vous adresser à des professionnels de santé conventionnés.
Pour savoir si le médecin que vous souhaitez consulter est conventionné, vous pouvez le chercher dans l’annuaire santé de l’Assurance maladie sur Ameli.fr et vérifier son statut (conventionné ou non conventionné). Vous pouvez aussi lui poser directement la question avant de prendre rendez-vous. 
Dans certains cas, comme pour les soins d'orthopédie dento-faciale, une demande d’accord préalable est nécessaire pour une prise en charge de la CSS. Votre dentiste doit l’accompagner d'un devis avec la mention Complémentaire santé solidaire, et vous devez envoyer ces documents à votre caisse d’Assurance maladie pour accord.

Qu’est-ce-qui n’est pas couvert par la CSS ?

Les prestations dites « de confort », comme la chambre individuelle, la télévision ou le téléphone durant votre séjour à l’hôpital, restent à votre charge. Les dépassements d’honoraires liés à une demande particulière de votre part, comme une visite à domicile non justifiée, seront à payer de votre poche. De même, les biens (lunettes, audioprothèses…) ne faisant pas partie du panier « 100 % Santé » ne sont pas couverts. Pour savoir ce qu’il vous restera à payer chez le dentiste, l’audioprothésiste ou l’opticien, vous pouvez demander un devis au professionnel de santé. 

La complémentaire santé solidaire est-elle payante ?

Selon votre situation et vos ressources, l’affiliation à la CSS peut être soit gratuite, soit vous coûter moins de 1 euro par jour et par personne couverte. Dans ce cas, le montant à payer est calculé en fonction de l’âge des membres de votre foyer au 1er janvier de l’année d’attribution de la CSS. Ce montant augmente avec l’âge. 

Comment demander la complémentaire santé solidaire ? 

Vous pouvez demander la CSS de deux manières différentes. Si vous possédez un compte sur le site de l’Assurance maladie Ameli.fr, vous pouvez déposer votre demande en ligne sur cette plateforme. Vous devrez remplir le formulaire de demande se trouvant dans la rubrique « Mes démarches ».

Vous pouvez également demander la Complémentaire santé solidaire en remplissant le formulaire « Demande de Complémentaire santé solidaire » sur papier. Celui-ci est disponible en ligne et auprès de votre caisse d’Assurance maladie. Vous l’envoyez ensuite à votre caisse d’Assurance maladie ou le remettez à votre caisse en personne.  

Vous avez des questions ou avez besoin d’aide pour remplir votre demande de CSS ? Vous pouvez vous adresser à votre caisse d’Assurance maladie, au centre communal d'action sociale (CCAS) de votre ville, ou aux services sanitaires et sociaux.

A noter

Déposez une demande unique pour votre foyer. La CSS s’applique à l’ensemble des membres de votre foyer. Vous n’avez qu’une seule demande à déposer pour couvrir tous ceux-ci. 

Quel organisme choisir pour votre Complémentaire santé solidaire ?

Vous devez choisir un organisme gestionnaire pour votre CSS : soit votre caisse d’Assurance maladie, soit un organisme complémentaire comme une mutuelle. Certains facteurs peuvent influencer votre démarche et votre choix. 

  • Vous avez déjà un contrat de complémentaire santé en cours ? Vérifiez que cet organisme soit inscrit sur la liste des organismes habilités à gérer la Complémentaire santé solidaire. Si c’est le cas, vous devez choisir cet organisme pour la première année. Si ce n’est pas le cas, vous devez choisir un autre organisme ou votre caisse primaire d’Assurance maladie. Lorsque la Complémentaire santé solidaire vous est accordée, vous pouvez demander la résiliation de votre ancien contrat de complémentaire. 
  • Si vous n’avez pas de contrat de complémentaire santé en cours, vous pouvez librement choisir un organisme complémentaire ou votre caisse primaire d'Assurance maladie.

A noter

Consultez la liste des organismes complémentaires gérant la Complémentaire santé solidaire. La liste des complémentaires inscrites pour l’année en cours est accessible en ligne sur Complementaire-sante-solidaire.gouv.fr.

La complémentaire santé solidaire est-elle renouvelée automatiquement ?

La CSS vous est attribuée pour un an et son renouvellement n’est pas automatique, sauf situations particulières, par exemple si vous touchez le RSA. Pour éviter la rupture dans votre couverture vous devez penser à demander un renouvellement avant la fin de vos droits. La démarche doit être remplie deux à quatre mois avant l’échéance figurant sur votre attestation de droit à la CSS. Cette demande de renouvellement s’effectue de la même manière et suivant les mêmes conditions que votre première demande. 

Qu’est-ce que le contrat de sortie de la Complémentaire santé solidaire ?

Votre droit à la CSS n’a pas été renouvelé ? Vous avez tout de même droit à un « contrat de sortie » que l’organisme qui gère votre CSS (mutuelle, société d’assurances…) doit vous proposer. Ce contrat d’une durée d’un an est un contrat responsable, vous donnant droit à des prestations similaires pour une cotisation à tarif privilégié.

Peut-on souscrire une surcomplémentaire santé en plus de la CSS ?

Souscrire une surcomplémentaire santé en plus de la CSS est autorisé. Ce contrat d’assurance santé renforce votre couverture, notamment sur les postes de dépenses pour lesquels les restes à charges sont les plus élevés. Il peut représenter une solution intéressante pour couvrir les prestations non couvertes par la CSS, comme les séances d’ostéopathie ou la prise en charge de la chambre individuelle lors d’un séjour à l’hôpital. Le contrat de surcomplémentaire peut être souscrit auprès de l’organisme qui gère déjà votre CSS ou d’un autre organisme. 

Pour en savoir plus, consultez notre article « Une surcomplémentaire santé, c'est quoi ? » 

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