Ce qu'il faut savoir :
Lunettes : que rembourse l’Assurance maladie ?
La réalisation des examens optiques et la prescription de lunettes ou lentilles se fait chez un ophtalmologiste.
Un suivi régulier chez votre ophtalmo ne nécessite pas de renouveler la prescription chez votre médecin traitant : vous serez toujours remboursé au tarif d'une consultation normale, dès lors que le motif est la prescription ou le renouvellement de lunettes ou encore le suivi ou le dépistage du glaucome.
La consultation d’un ophtalmologiste est prise en charge à 70 % par l’Assurance Maladie sur la base du tarif conventionnel. Les éventuels dépassements d’honoraires ne sont pas couverts.
À savoir
Votre opticien (le professionnel qui réalise et délivre les lunettes sur ordonnance d’un médecin) est également habilité à changer vos lunettes, après avoir réalisé un examen préalable, sans nouvelle ordonnance de l’ophtalmologiste si c’est pour les adapter à votre vue.
Le Forfait 100 % santé : une assurance complète pour vos lunettes
Depuis le 1er janvier 2020, le « Forfait 100 % Santé » propose des montures et verres remboursés intégralement par l’Assurance Maladie et la mutuelle dans le cadre de contrats dits « responsables », c’est-à-dire respectant certains plafonds et planchers de prise en charge – c’est le cas de près de 95 % des contrats vendus sur le marché !
À savoir
Avant de vous vendre des lunettes, les opticiens sont tenus de vous présenter un devis complet détaillant l’équipement commandé et proposant l’équivalent en Forfait 100 % Santé. Une offre mixte intégrant des montures contenues dans le Forfait mais avec des verres à prix libres peut également être proposée.
La loi prévoie une période minimale avant de pouvoir renouveler son équipement : 2 ans à partir de 16 ans, 1 an entre 6 et 16 ans, et 6 mois avant 6 ans.
Un renouvellement anticipé est possible en cas de dégradation des performances des verres ou dans le cadre de certaines affections (glaucome, DMLA, hypertension intraoculaire…)
À savoir
Si vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS), les équipements pris en charge sont identiques à ceux du Forfait 100 % Santé.
Montures et verres : ce que rembourse l’Assurance maladie
Le remboursement des lunettes se fait de façon séparée entre la monture et les verres. Il existe une très large gamme de tarifs, et l’Assurance Maladie rembourse mal les équipements hors Forfait 100 % Santé.
Les troubles pris en charge sont les suivants : myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie, amblyopie. D’autres troubles peuvent également être couverts, de façon plus restreinte : strabisme, photophobie…
Côté montures, les opticiens doivent proposer une gamme prise en charge intégralement par l’Assurance Maladie et la mutuelle dans le cadre du Forfait 100 % Santé (le prix des montures doit rester inférieur à 30 €). Chaque opticien est tenu de proposer a minima 35 paires adultes et 20 paires enfants rentrant dans ce panier.
Hors forfait 100 % Santé, la base de remboursement par l’Assurance Maladie est quasi nulle (0,05 €).
Côté verres, il existe deux classes :
- La classe A, correspondant au panier 100 % Santé intégralement pris en charge ;
- La classe B, dont les prix sont libres, avec une base de remboursement par l’Assurance Maladie là aussi quasi nulle (0,15 € pour deux verres).
Sachez que les verres de classe A sont des équipements de qualité, qui doivent obligatoirement inclure certains traitements antireflets ainsi qu’un indice de réfraction minimal !
À savoir
Indépendamment de leur classe, les verres sont caractérisés par diverses spécifications techniques qui influent sur leur qualité ou leur performance : normes de résistance, performance optique, anti-rayures, anti-UV… À vous de choisir parmi la gamme proposée par votre opticien !
Quelle assurance santé complémentaire pour vos lunettes ?
La souscription d’une complémentaire santé pour vos lunettes permet, selon le niveau de couverture, d’obtenir un remboursement pour des équipements hors Forfait 100 % Santé, à savoir des montures de valeur plus importante et des verres de classe B à prix libre.
Elle permet également de couvrir le reste à charge (30 %) et les éventuels dépassements d'honoraires sur les consultations ophtalmologiques.
Au moment de choisir votre assurance santé optique, veillez à bien vérifier les plafonds de remboursement, les éventuelles exclusions de garantie, ainsi que les potentiels délais de carence : vous n’êtes généralement pas couvert pendant une période de quelques mois suivant la souscription de votre contrat !
À savoir
Les mutuelles expriment généralement le montant de remboursement des équipements optiques en forfait annuel (une somme fixe que vous pouvez dépenser sur l’année) plutôt qu’en pourcentage de la base de remboursement de la Sécu (qui est quasi nulle).
L’Assurance Santé de La Banque Postale
Vous souhaitez souscrire une assurance santé pour vous ou votre famille ? La Banque Postale vous propose une Assurance santé pour vous couvrir, quels que soient votre profil, votre âge et votre situation familiale.
Lunettes cassées ou perdues, verre rayé… quel remboursement par l’assurance ?
La perte ou le bris des lunettes, ou encore la rayure des verres, ne constituent pas des motifs de renouvellement anticipé pour l’Assurance Maladie en dehors des délais prévus par la loi (voir plus haut). Une prise en charge reste toutefois possible si l’absence d’équipement cause des troubles neurologiques graves.
Quant à votre mutuelle, tout dépendra des conditions de votre contrat ! Les assureurs autorisent généralement un renouvellement tous les deux ans. Le bris ou la perte peuvent par ailleurs être prévus directement dans les conditions du contrat.
Les assureurs fixent généralement un forfait annuel de dépenses en soins optiques : si vous n’avez pas atteint le plafond, vous pourrez toujours utiliser le forfait restant pour remplacer votre équipement !
À savoir
Si vos lunettes sont cassées par un tiers, vous pouvez essayer de faire jouer son assurance responsabilité civile. Celle-ci est censée le couvrir pour tous les dommages matériels qu’il causerait à des tiers : vous pourrez donc souvent prétendre à une indemnisation !
