Lunettes : que prend en charge l’assurance santé ?

La réalisation des examens optiques et la prescription de lunettes ou lentilles se fait chez un ophtalmologiste.

Un suivi régulier chez votre ophtalmo ne nécessite pas de renouveler la prescription chez votre médecin traitant : vous serez toujours remboursé au tarif d'une consultation normale, dès lors que le motif est la prescription ou le renouvellement de lunettes ou encore le suivi ou le dépistage du glaucome.

La consultation d’un ophtalmologiste est prise en charge à 70 % par l’Assurance Maladie sur la base du tarif conventionnel. Les éventuels dépassements d’honoraires ne sont pas couverts.

Depuis le 1^er janvier 2020, le « Forfait 100 % Santé » propose des montures et verres remboursés intégralement par l’Assurance Maladie et la mutuelle dans le cadre de contrats dits « responsables », c’est-à-dire respectant certains plafonds et planchers de prise en charge – c’est le cas de près de 95 % des contrats vendus sur le marché !

La loi prévoie une période minimale avant de pouvoir renouveler son équipement : 2 ans à partir de 16 ans, 1 an entre 6 et 16 ans, et 6 mois avant 6 ans.

Un renouvellement anticipé est possible en cas de dégradation des performances des verres ou dans le cadre de certaines affections (glaucome, DMLA, hypertension intraoculaire…)

Le remboursement des lunettes se fait de façon séparée entre la monture et les verres. Il existe une très large gamme de tarifs, et l’Assurance Maladie rembourse mal les équipements hors Forfait 100 % Santé. 

Les troubles pris en charge sont les suivants : myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie, amblyopie. D’autres troubles peuvent également être couverts, de façon plus restreinte : strabisme, photophobie…

Côté montures, les opticiens doivent proposer une gamme prise en charge intégralement par l’Assurance Maladie et la mutuelle dans le cadre du Forfait 100 % Santé (le prix des montures doit rester inférieur à 30 €). Chaque opticien est tenu de proposer a minima 35 paires adultes et 20 paires enfants rentrant dans ce panier.

Hors forfait 100 % Santé, la base de remboursement par l’Assurance Maladie est quasi nulle (0,05 €).

Côté verres, il existe deux classes :

• La classe A, correspondant au panier 100 % Santé intégralement pris en charge ;
• La classe B, dont les prix sont libres, avec une base de remboursement par l’Assurance Maladie là aussi quasi nulle (0,15 € pour deux verres).

Sachez que les verres de classe A sont des équipements de qualité, qui doivent obligatoirement inclure certains traitements antireflets ainsi qu’un indice de réfraction minimal ! 

La perte ou le bris des lunettes, ou encore la rayure des verres, ne constituent pas des motifs de renouvellement anticipé pour l’Assurance Maladie en dehors des délais prévus par la loi (voir plus haut). Une prise en charge reste toutefois possible si l’absence d’équipement cause des troubles neurologiques graves.

Quant à votre mutuelle, tout dépendra des conditions de votre contrat ! Les assureurs autorisent généralement un renouvellement tous les deux ans. Le bris ou la perte peuvent par ailleurs être prévus directement dans les conditions du contrat.

Les assureurs fixent généralement un forfait annuel de dépenses en soins optiques : si vous n’avez pas atteint le plafond, vous pourrez toujours utiliser le forfait restant pour remplacer votre équipement !