Assurance santé : que couvre l'assurance en cas de maladie grave ?

En France, les affections longue durée (ALD) telles que les cancers de tous types sont pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, sur la base des tarifs conventionnés. Sous certaines conditions, le transport vers les lieux de soins est également remboursé.

De plus, ces soins bénéficient du tiers payant : vous n’avez à avancer aucun frais. Pour cela, vous devez mettre à jour votre Carte Vitale !

C’est votre médecin traitant qui doit reconnaître l’ALD et demander la prise en charge. Celle-ci est accordée pour une durée de 5 ans renouvelable, jusqu’à ce que vous soyez considéré comme guéri. Vous conservez toutefois une prise en charge intégrale pour tout ce qui touche au suivi de long terme.

Retenez que seuls les soins et analyses directement liés au traitement de votre cancer sont pris en charge à 100 % ! Les autres sont remboursés au tarif normal.

Certains frais restent néanmoins à votre charge :

• Le forfait hospitalier : il s’agit d’une somme forfaitaire à verser pour chaque journée passée à l’hôpital, dont le montant est fixé par décret (actuellement de 20 €) ;
• Les éventuels dépassements d'honoraires, si vous êtes suivi par un médecin non conventionné secteur 1 ou suivez des soins non remboursés ;
• Certaines franchises médicales : il s’agit de sommes restant à votre charge par exemple sur des médicaments, certains actes paramédicaux, ou encore les transports.

Ces différents frais pourront ainsi être pris en charge pour tout ou partie par votre complémentaire santé, selon le niveau de protection que vous aurez souscrit.

Si vous souhaitez emprunter de l’argent, par exemple pour un achat immobilier, il vous faudra souscrire une « assurance emprunteur » qui prendra en charge le remboursement de votre crédit si vous décédez ou vous retrouvez en situation d’invalidité ou d’incapacité de travail.

Pour les personnes souffrant d’une ALD (cancer, diabète, obésité, hépatite…), la souscription d’une telle assurance est souvent difficile, au vu du risque pesant sur leur santé. Concrètement, les assureurs peuvent inclure des majorations de la prime, exclure certaines garanties, ajouter des délais de carence… ou même refuser la demande d’assurance.

À titre d’exemple, une maladie du cancer du sein peut se voir appliquer une majoration de prime allant jusqu’à 200 % sur la garantie décès, ainsi qu’une exclusion des garanties PTIA (perte d’autonomie) ou ITT (interruption de travail).

Concrètement, les assureurs vous demandent de remplir un questionnaire de santé, dans lequel vous devez notamment signaler :

• Un éventuel arrêt de travail sur prescription médicale en cours ;
• Tout traitement médical anti-cancer ou de plus de 3 semaines suivi lors des 10 dernières années.

En cas de cancer ou de maladie grave, vous devrez fournir au médecin-conseil de l’assureur tous les documents et bilans nécessaires à l’évaluation de votre risque médical : bilan de santé, comptes-rendus, prescriptions, résultats d’examens… 

Promulguée début 2022, la loi Lemoine formule de nouvelles règles pour faciliter l’accès au crédit des personnes atteintes de cancer ou anciens malades.

Elle prévoit que le questionnaire et l’examen médical soient supprimés si :

• L’encours cumulé de prêt ne dépasse pas 200 000 € (400 000 € pour un couple) ;
• L’échéance du prêt arrive avant 61 ans.

La convention Aeras (« s’assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé ») mise en place entre l’État, les fédérations de banques et assurances et les associations de consommateurs, permet de faciliter l’accès au crédit pour les malades ou anciens malades. Sont concernés les crédits immobiliers, professionnels et à la consommation.

Elle permet de limiter voire supprimer les surprimes demandées aux assurés selon les cas, ainsi que certaines exclusions de garantie.

La convention se fonde sur une grille de référence, qui liste exhaustivement toutes les maladies et cas couverts dans le cadre de la convention. Elle s’applique automatiquement, sans que vous n’ayez à faire de demande particulière.

Si vous ne remplissez pas ces conditions, l’assureur est tout de même tenu de mener un niveau d’analyse plus approfondi de votre dossier, afin d’évaluer plus finement votre risque médical et vous proposer des conditions de couverture adaptées. En cas de refus définitif, vous pouvez toujours saisir la commission de médiation de l’Aeras.