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Comprendre vos remboursements de frais santé

Les remboursements des frais de santé se composent d’une part du remboursement de l’Assurance Maladie et d’autre part du remboursement de votre complémentaire santé. Mais il est parfois difficile de décrypter ce qui est pris en charge par l’un ou l’autre. Pas de panique, on vous explique tout !

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Les dépenses de santé prises en charge par la Sécurité sociale 

Les actes médicaux

Pour la plupart des actes, l’Assurance Maladie détermine une base de remboursement (BR), issue de négociations avec les professionnels de santé. Ce sont les tarifs conventionnés :  

  • Une consultation d’un médecin généraliste est fixée à 26,50 €,
  • Une consultation d’un médecin spécialiste est fixée à 31,50 €*$.
  • Hors spécialiste (gynécologue, ophtalmologue, dentiste,…) en accès direct et dont la consultation préalable du médecin traitant n’est pas obligatoire. La Base de Remboursement est fixée à 26,50€.

Sur la base des tarifs conventionnés, l’Assurance Maladie définit son niveau de remboursement en pourcentage.

  • 70 % de la BR pour une consultation chez un médecin généraliste,
  • 60 % de la BR pour une consultation chez un kinésithérapeute ou un chirurgien-dentiste,
  • 65 % de la BR pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important,
  • 80 % de la BR des frais d’hospitalisation,

Les particularités des Affections Longue Durée (ALD)

Si vous êtes atteint d’une maladie grave et/ou chronique (cancer, diabète, maladie de Parkinson…) qui nécessite un traitement prolongé et coûteux, vous pouvez bénéficier d’une reconnaissance en affection de longue durée (ALD) de votre maladie. Cela permet un remboursement à 100 % (dans la limite du plafond de remboursement) de vos soins et traitements en lien avec votre maladie. Certains frais restent néanmoins à votre charge. Les soins qui ne sont pas liés à l'ALD sont remboursés normalement.

Les médecins généralistes ou spécialistes appliquent les tarifs fixés par la convention médicale. Cette dernière est un accord renouvelé tous les 5 ans entre les professionnels de santé libéraux et l’Assurance Maladie.

  • Les médecins du secteur 1 ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires.
  • Ceux du secteur 2 peuvent le faire soit de manière libre, soit avec des dépassements encadrés (en accord avec l’OPTAM et OPTAMCO*$) non pris en charge par L’Assurance Maladie
  • Les professionnels du secteur 3, non conventionnés, sont totalement libres de fixer les honoraires et les dépassements qu’ils souhaitent. L’Assurance Maladie rembourse les consultations sur la base d’un tarif dit d’autorité (0,61 € pour un généraliste ; 1,22 € pour un spécialiste).

Le remboursement de l’Assurance Maladie dépend de ces secteurs. Il est donc important de vous renseigner avant de consulter un médecin.  

  • OPTAM signifie Option Pratique Tarifaire Maîtrisée et OPTAM-CO signifie Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique.

Bon à savoir : Médecin traitant et parcours de soins coordonnés

L’Assurance Maladie demande aux assurés de déclarer un médecin traitant et de le consulter avant de se rendre chez un spécialiste. Cela s’appelle le parcours de soins coordonnés. C’est pour vous l’assurance d’être mieux soigné grâce à un suivi adapté par un médecin qui vous connait mais aussi d’être mieux remboursé si vous le consultez en priorité avant de vous adresser à un autre professionnel de santé. 

Vous avez la possibilité de consulter un autre médecin que votre médecin traitant en cas d’urgence ou si vous êtes en vacances. Il est également possible de consulter en accès direct un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un stomatologue. À noter que les soins dentaires ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés.

Exemple

Vous allez voir un médecin généraliste de secteur 2 qui pratique des dépassements d’honoraires maîtrisés, voici les remboursements auxquels vous pouvez prétendre.

La participation forfaitaire est une retenue de 2 € par consultation ou acte médical non remboursé ni par l’Assurance Maladie ni par la complémentaire santé. Son objectif est de préserver l’équilibre du système de santé. Elle concerne tous les assurés (hors assurés de moins de 18 ans, bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire et les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement), même ceux qui bénéficient d’une ALD, d’une retraite ou d’une pension d’invalidité (hors pensions militaires). 

Le Ticket modérateur (TM) est l’écart entre la base de remboursement de l’Assurance Maladie et le niveau de remboursement de l’Assurance Maladie. Il s’applique à toutes les prestations prises en charge par l’Assurance maladie. 

Les médicaments

Lorsque vous achetez des médicaments, l’Assurance Maladie peut prendre en charge une partie ou la totalité de leur coût si :

  • Ils sont prescrits par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un directeur adjoint de laboratoire d’analyses dans la limite de leur exercice professionnel,
  • Les médicaments figurent dans la liste des « médicaments remboursables aux assurés sociaux » fixée par arrêté ministériel. La franchise est plafonnée à 50€/an.

Il existe quatre taux de remboursement des médicaments :

  • 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
  • 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
  • 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales ;
  •  15% pour les médicaments à service médical faible.

Pour chaque boite de médicament achetée, l'Assurance Maladie applique une franchise médicale de 1 €/boite de médicaments qui sera déduit de votre remboursement. Cette franchise s’applique aussi aux transports sanitaires (4 €) et aux actes paramédicaux (1 €).

Bon à savoir

Si vous acceptez un médicament générique, vous serez remboursé au maximum de ce que prévoit l’Assurance Maladie pour ce médicament. Si vous préférez le médicament d’origine, vous serez remboursé uniquement sur la base du TFR à savoir le prix du médicament générique le moins cher. Vous aurez donc un reste à charge et le tiers payant ne pourra pas être applicable.

Les dépenses de santé prises en charge par votre complémentaire santé 

L’Assurance Maladie est votre couverture principale mais elle ne prend pas en charge tous vos frais de santé. C’est pourquoi la souscription à une complémentaire santé est essentielle pour bénéficier d’une prise en charge optimale de vos dépenses de santé.

Remboursement du ticket modérateur

Seule votre complémentaire santé vous rembourse le montant de votre ticket modérateur. Le remboursement peut être total ou partiel en fonction de la formule souscrite. Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, votre complémentaire santé ne prendra pas en charge la majoration de votre ticket modérateur.

Bon à savoir : le tiers payant peut-il me dispenser du règlement du ticket modérateur ?

Le tiers payant sert à ne pas avancer les frais remboursés par l’Assurance Maladie. Cette dernière règle directement le professionnel de santé. Le tiers payant est un droit automatique pour les bénéficiaires de l’ALD, de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire) ou de l’AME (Aide Médicale d'Etat). Néanmoins, il ne dispense pas du règlement de la participation forfaitaire ni du ticket modérateur.

Quels sont les niveaux de remboursement de ma complémentaire santé ? 

Pour connaître les niveaux de remboursement de votre complémentaire santé, vous pouvez vous référer au tableau de garanties qui vous a été remis à la souscription de votre contrat santé. Il détaille les niveaux de remboursement/acte.

Selon les complémentaires, les remboursements peuvent se faire de 4 façons :

  • Pourcentage : votre complémentaire vous rembourse un pourcentage sur la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Ainsi en prenant en compte le pourcentage de remboursement de la Sécurité sociale, la complémentaire santé peut déduire le montant qui lui reste à compléter.
  • Forfait : votre complémentaire vous alloue une somme en € pour une garantie spécifique sur une période donnée et avec une limitation (acte, nombre de séance,...). Exemple : c’est le cas généralement des remboursements médecine douce, cures thermales, optique, prothèse dentaire ou encore des chambres particulières.
  • Frais réels : votre complémentaire vous rembourse l’intégralité du ticket modérateur.
  • Combinaison : votre complémentaire vous rembourse d’abord en pourcentage du BRSS puis s’il y a un reste à charge, en forfait €.

Exemples de remboursement en pourcentage du BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale)

Pour une consultation généraliste de secteur 2 adhérent OPTAM dont la consultation s’élève à 45€, voici les remboursements en fonction du niveau de remboursement de votre complémentaire.

% BRSS prévue par la complémentaire santé BRSS médecin généraliste (secteur 1 ou secteur 2 adhérent OPTAM) Remboursement Sécurité sociale après participation forfaitaire Remboursement maximum complémentaire santé Reste à charge
100 % BRSS 26,50 € 70 % BRSS : 18,55 € - 2 € = 16,55 € 30 % BRSS : 7,95 € 20,50 €
200 % BRSS 26,50 € 70 % BRSS : 18,55 € - 2 € = 16,55 € 130 % BRSS : 34,45 € 2 € de participation forfaitaire
350 % BRSS 26,50 € 70 % BRSS : 18,5 € - 2 € = 16,55 € 280 % BRSS : 74,20 € 2 € de participation forfaitaire

Nos conseils pour bien choisir votre complémentaire santé

Il existe une multitude d’offres complémentaire santé. Chacune est adaptée à des besoins de santé spécifiques selon que vous soyez jeune ou senior par exemple. Voici quelques conseils pour trouver la complémentaire santé adaptée à vos besoins.

Etudiez bien les remboursements de garantie

Toutes les complémentaires santé ne proposent pas les mêmes niveaux de remboursement.  Si vous consultez des professionnels de santé avec des dépassements d’honoraires, il est préférable de prendre une complémentaire santé qui rembourse au-delà des 100% BRSS. 

Par exemple, si vous ou vos enfants portez des lunettes, veillez à souscrire une complémentaire santé qui permettra de ne pas avoir un trop grand reste à charge lors du remplacement de vos lunettes. Par exemple un remboursement à 100 % du BRSS sera insuffisant puisque la base de remboursement de l’Assurance Maladie s’élève à 2,84 € pour une monture adulte. Privilégiez les remboursements au forfait ou en frais réel. C’est valable également pour des soins couteux comme les actes dentaires ou d’orthodontie.

De même, ne faites pas l’impasse sur les garanties qui concernent les dépenses de santé non remboursées par l’Assurance Maladie. Si vous consultez régulièrement un ostéopathe ou consommez des médecines douces, vérifiez bien que l’offre choisie intègre un forfait annuel de prise en charge.

Bon à savoir

L’offre Assurance Santé de La Banque Postale intègre un forfait annuel médecine douce pouvant aller jusqu’à 120 € par bénéficiaire selon la formule choisie*$. Cela concerne l’ostéopathie, chiropractie, acupuncture, diététique, homéopathie, micro-kinésithérapie, pédicure-podologue, psychomotricité.

  • Dans les limites et conditions prévues aux Conditions Générales et Particulières du contrat Assurance Santé de La Banque Postale.

Prêtez attention aux délais de carence

Certaines dépenses lourdes comme l’auditif, le dentaire ou l’hospitalisation, font l’objet de délai de carence à savoir que ces garanties ne seront pas disponibles immédiatement après la souscription de votre contrat. Il est conseillé de vérifier ces délais si vous avez des soins importants à réaliser rapidement.

Bon à savoir

Avec l’offre Assurance Santé de La Banque Postale, pas de délai de carence. Quels que soient la formule, le niveau souscrit et la garantie concernée, la couverture est immédiate. 

Adaptez les cotisations à votre budget

Les cotisations sont impactées par le niveau de prise en charge de votre complémentaire santé et la composition de votre foyer. Plus les remboursements sont importants et plus le nombre de personnes couvertes est élevé, plus la cotisation sera conséquente. Si vous devez faire un choix au regard de votre budget, nous vous conseillons de prioriser les garanties indispensables pour votre suivi de santé afin que sur ces postes courants vous ayez le moins de reste à charge possible. Regardez également les services proposés par votre complémentaire santé : réseaux de soins, l’analyse de devis, … ces services peuvent vous aider à baisser votre reste à charge de manière importante pour certains soins.

Bon à savoir

À partir du 3e enfant mineur (naissance ou adoption) bénéficiez de cotisations offertes pendant 6 mois avec la formule Famille/Adultes de l’offre Assurance Santé de La Banque Postale.

L'assistance, un plus pour votre santé

Certains contrats intègrent en plus des remboursements de soins courants, des prestations d'assistance qui peuvent être d’une grande aide en cas de coup dur : assistance, aide-ménagère, garde d’enfant, téléconsultation…

Bon à savoir

L’offre Assurance Santé de La Banque Postale intègre des garanties d’assistance et de services*$ telles que :

  • La téléconsultation ;
  • En cas d’hospitalisation : aide à domicile ou auxiliaire de vie pour vous aider dans les tâches du quotidien, téléassistance pour les seniors à la suite d’une hospitalisation prolongée, garde des enfants de moins de 16 ans et/ou handicapés, garde des animaux de compagnie, école à domicile, … ;
  • Un service d’analyse de devis dentaire ou optique ;
  • Le Deuxième avis médical : service qui permet d’obtenir en maximum 7 jours un avis d’expert sur une pathologie afin de vous aider dans vos choix thérapeutiques ;
  • La prise de RDV infirmier en ligne via l’espace votre Espace Client Santé ;
  • Coaching nutrition et coaching sommeil.
  • Dans les limites et conditions prévues aux Conditions Générales et Particulières du contrat Assurance Santé de La Banque Postale.

Optez pour un contrat responsable

Un contrat complémentaire santé responsable est un contrat qui responsabilise les patients et les opérateurs (opticien, dentiste...) afin de réduire le déficit de l'Assurance Maladie. Ce type de contrat incite le patient à avoir une attitude raisonnable concernant les dépenses de santé qu'il engendre. Cela passe entre autres par la consultation d’un médecin traitant unique et le respect du parcours de soins coordonnés.

Avec un contrat responsable vous avez aussi la garantie de pouvoir bénéficier :

  • D’un panier de garanties minimum avec les prises en charge suivantes :
    • Ticket modérateur en intégralité sur les prestations remboursées par l’Assurance Maladie ;
    • Totalité du forfait journalier (20 €/jour en hôpital ou clinique) ;
  • Du 100 % santé qui permet de ne pas avoir de reste à charge pour certains soins et équipements optiques, dentaires et auditifs.

Bon à savoir

 Le contrat Assurance Santé de La Banque Postale est un contrat responsable proposant 3 formules : Jeunes, Famille/Adultes et Séniors*$.

  • Dans les limites et conditions prévues aux Conditions Générales et Particulières du contrat Assurance Santé de La Banque Postale.

Les solutions de La Banque Postale

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Mentions légales :

CNP Assurances Santé Individuelle, dénommée sous la marque LA BANQUE POSTALE ASSURANCE SANTÉ - S.A. au capital social de 3 336 000 €. Siège social : 4 Promenade Cœur de ville, 92130, Issy-les-Moulineaux. RCS Nanterre 440 165 041. Entreprise régie par le Code des assurances.

L’Assurance Santé de La Banque Postale comporte des garanties d’assistance gérées et assurées respectivement par :

  • AWP FRANCE SAS dénommée par sa marque commerciale « Mondial Assistance » - S.A.S. au capital de 7 584 076,86 €. Siège social : 7 rue Dora Maar 93400 Saint-Ouen. 490 381 753 RCS Bobigny. Société de courtage d’assurances. Inscription ORIAS 07 026 669. www.orias.fr.
  • AWP P&C SA – S.A. à conseil d’administration au capital de 18 510 562,50 €. Siège social : 7 rue Dora Maar 93400 Saint-Ouen. 519 490 080 RCS Bobigny. Société régie par le Code des assurances. Soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution 4 Place de Budapest – CS 92459- 75436 Paris Cedex 09. 

Santéclair  – S.A. au capital de 4 336 711 €. Siège social : 7 mail Pablo Picasso 44046 Nantes CEDEX 01. 482 704 977 RCS Nantes.

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