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Une situation financière contrastée pour les hôpitaux malgré un plan de soutien inédit

Après la pire crise sanitaire du siècle en 2020 et alors que la France fait face à une 5e vague, les hôpitaux auraient vu leur déficit reculer en 2020. Et si leur situation demeure fragile, leur capacité à investir se voit confortée par les plans d’investissement découlant du Ségur de la Santé et mis en œuvre par les Agences Régionales de Santé.

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En dépit d’une crise sanitaire sans précédent, les finances hospitalières tirent significativement profit des plans d’aide publics. C’est du moins ce que semble montrer une première estimation du bilan financier des hôpitaux publics publiée en octobre 2021, en annexe au PLFSS (projet de loi de financement de la sécurité sociale) de 2022.

Selon ces données qui restent à consolider, le déficit 2020 des hôpitaux publics observerait un recul de 17% par rapport à 2019, passant de 713 M€ en 2019 à 593 M€. À la clé, des situations financières contrastées en fonction des types d’établissements. Les CHU et les petits centres hospitaliers de moins de 20 M€ de budget subiraient une dégradation financière. À l’inverse, les gros centres hospitaliers (plus de 150 M€ de budget) renoueraient avec l’équilibre.

10 Mds€ consentis par l’État

Pour les pouvoirs publics, ces résultats encourageants résultent des mesures de soutien déployées par l’État, dans le cadre du Ségur de la Santé et du plan France Relance. La compensation des surcoûts et la garantie de financement auraient ainsi pleinement atteint leurs objectifs de neutralisation. Au total, reconnaît la FHF (fédération hospitalière de France), ce sont 10 Mds€ de compensation annuelle du manque à gagner « Covid » qui ont été consentis aux hôpitaux et établissements médico-sociaux publics. Soit près de 10% d’augmentation de leur budget.

Il n’en reste pas moins que l’année 2020 présente, au regard des finances hospitalières, des spécificités notables. Les biens remis à titre gratuit dans le cadre de la crise du Covid-19 sont ainsi comptabilisés à leur valeur vénale dans les stocks des établissements, ce qui peut générer un produit supplémentaire et in fine une amélioration « artificielle » du résultat comptable.

La situation financière des hôpitaux publics reste néanmoins fragile

La restauration des capacités financières des hôpitaux publics est toutefois à relativiser, estime la FHF. En effet, la garantie de financement 2020 a été calculée par rapport aux recettes d’activité 2019, plus un effet tarif de +0,2%, alors que l’ONDAM hors crise aurait dû augmenter de 2,4%.

Plus mobilisé que l’hôpital privé dans la crise sanitaire(1), l’hôpital public paie par ailleurs lourdement son engagement. Toujours selon la FHF, ceci peut tempérer l’optimisme des premières analyses du PLFSS 2022.

Les hôpitaux publics ont en effet dû déprogrammer massivement, plus que le secteur privé. 2,3 millions d’hospitalisations ont été annulées pour la seule année 2020, soit 13% des séjours(2). En 2021 encore, l’hôpital public verrait son activité diminuer de nouveau, selon la FHF, de l’ordre de -6% au premier semestre par rapport à 2019, l’année de référence. Cela alors même que les établissements privés lucratifs et non lucratifs voient leur activité augmenter respectivement de 2% et 4% sur la même période.

De la reprise partielle de la dette hospitalière à la « restauration des capacités financières des hôpitaux »

Annoncée de longue date, la reprise partielle de la dette hospitalière a vu ses contours mieux définis en 2021. Une circulaire publiée courant mars, suivie d’un décret paru le 1er juillet, ont défini les paramètres de cet appui financier : un vaste dispositif de dotation à hauteur de 13 Mds€. Rebaptisé « restauration des capacités financières des établissements de santé », le dispositif fait l’objet d’une contractualisation avec les Agences régionales de santé (ARS) sur une durée maximale de 10 ans. Ce contrat de financement doit définir les objectifs et les engagements de l’établissement signataire, en fonction de sa situation financière, de ses besoins au titre du service public hospitalier et de l’offre de soins sur le territoire. Les dotations ainsi définies doivent « correspondre strictement à la compensation des charges nouvelles découlant de ces besoins », dixit le décret. Et permettre « une maîtrise de l’endettement, en évitant le recours excessif à la dette ».

Pour la Cour des Comptes, dans un rapport sur la SFIL(3), la contractualisation avec les ARS pourrait être l’occasion de mettre fin aux emprunts structurés à risque.

Lors de l’examen du Projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2022, le Sénat a toutefois supprimé l’article encadrant le mécanisme contractuel de cette reprise de dette. Cela pour contester le principe de son financement par la Cadès, Caisse d’amortissement de la dette sociale, arguant du fait que « la dette immobilière des hôpitaux ne relève pas de la dette sociale ».

Des perspectives encourageantes pour 2022

Le ministre de la Santé l’a assuré lors de l’examen du PLFSS 2022 : aucun impératif d’économies ne devrait être imposé aux hôpitaux et cliniques en 2022. L’Ondam (objectif national de dépenses d’assurance maladie) hors Ségur hors crise croîtra de 2,7%, a assuré le ministre. Un taux supérieur aux engagements pris auprès des fédérations hospitalières. L’enveloppe hospitalière intègre toutefois des « mesures d’efficience ».

Sur le plan des investissements, plus de 2 Mds€ devraient être consacrés au soutien à l’investissement en santé en 2022 :

  • 500 M€ pour le financement des investissements du quotidien dans les établissements de santé ;
  • 384 M€ de financements hors Ségur correspondant pour l’essentiel aux dernières tranches de financement de projets structurants, dans le cadre du grand plan d’investissement et de reliquats de crédits ;
  • 119 M€ pour le développement de l’usage du numérique à l’hôpital ;
  • 515 M€ pour le financement du numérique en santé ;
  • 251 M€ pour le secteur des soins de ville.

Autres bonnes nouvelles en perspective : les réformes du financement des hôpitaux de proximité et du secteur de la psychiatrie, très attendues, sont dans le viseur pour 2022.

Pour une visibilité et une sécurité budgétaires pluriannuelles, la réforme de l’Ondam fait l’objet de recommandations conjointes des fédérations professionnelles et du Haut conseil de l’assurance maladie. D’une logique annuelle à une logique pluriannuelle, l’outil de pilotage des dépenses de santé serait alors plus favorable aux investissements. Cela dans les domaines où l’hôpital public est attendu : transition écologique, prévention…

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(1) Selon la FHF, 82% des séjours Covid ont été pris en charge par l’hôpital public, contre 57% des séjours tout-venant habituellement et 69% des séjours avec nuitées.

(2) Source : FHF

(3) SFIL :  anciennement, Société de financement local, banque publique de développement française