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Ehpad, domicile : la prise en charge de la dépendance liée à l'âge doit évoluer

Ehpad ou domicile ? L’Odas et La Banque Postale balaient les idées reçues concernant les personnes âgées en perte d’autonomie. En croisant leurs regards, ils apportent leur contribution aux débats actuels sur le grand âge et la nécessaire évolution des modèles de prise en charge de la dépendance.

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Que l’on soit senior, proche aidant, gestionnaire d’Ehpad, opérateur de services d’accompagnement à domicile, collectivité territoriale, CCAS ou CCIAS, la nécessité de développer et de faire évoluer l’offre de services associée à la perte d’autonomie fait aujourd’hui consensus. Dans une étude présentée le 8 décembre 2021, l’Odas et La Banque Postale se penchent sur « Les Ehpad et l’accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie ». Leur publication commune, disponible en ligne, dresse un panorama des solutions de prise en charge du vieillissement lorsqu’il se double d’une situation de dépendance. Une publication qui appelle à changer de regard sur la vieillesse.

Il faut reconsidérer l’avancée en âge

Le premier des messages véhiculés par l’étude est un appel à changer de regard sur le grand âge. Une démarche qui s’impose dès lors que l’on souhaite faciliter le maintien à domicile des personnes âgées.

1 - L’avancée en âge est une ressource

« L’avancée en âge est moins une charge qu’une chance pour la société » : Didier Lesueur, délégué général de l’Odas, rappelle que l’âge de la retraite ouvre une vingtaine d’années de vie en bonne santé, avec de la disponibilité et de l’expérience. Ce faisant, il affirme que les seniors sont une force vive du vivre-ensemble, via le bénévolat, mais aussi via une forte contribution à l’économie du pays.

L’étude le rappelle : le cloisonnement entretenu entre les aînés et le reste de la société est préjudiciable à tous. Pour la société, qui se prive d’un atout considérable pour le développement des liens sociaux, mais aussi pour les seniors eux-mêmes : pour prévenir la dépendance, les aînés ont en effet moins besoin d’être aidés que d’aider. Et la reconnaissance d’une utilité sociale contribue efficacement à la lutte contre la perte d’autonomie.

2 - La perte d’autonomie progresse moins vite que le vieillissement

La dépendance concerne une petite minorité des aînés. L’allocation personnalisée d’autonomie (APA), principale réponse à la dépendance, concerne 750 000 bénéficiaires. Soit une faible portion des 6 millions de personnes âgées de plus de 75 ans.

Les projections démographiques de l’INSEE ainsi que les modèles de la DREES(1) à l’horizon 2050 montrent que la progression de la dépendance sera moindre que l’augmentation du vieillissement au sein de la population. Le nombre des plus de 75 ans aura ainsi quasi doublé entre 2020 et 2050, passant de 6,4 millions à 12,1 millions. Mais l’évolution de la perte d’autonomie sera moins rapide, passant de 2,7 millions à 4 millions de personnes âgées dépendantes.

L’essentiel se joue à domicile

Le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, qui correspond au désir de la plupart d’entre elles, doit rester la priorité.

À l’heure actuelle, 92 % des plus de 75 ans vivent chez eux. Même parmi les personnes les plus dépendantes (GIR 1 et 2), un senior sur deux vit à son domicile. En cumulé, les Ehpad, unités de soin longue durée (USLD) et autres lieux d’hébergement pour personnes âgées dépendantes accueillent seulement 780 000 personnes.

Essentiellement réalisé par les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), l’accompagnement des personnes âgées dépendantes à domicile procède avant tout de l’aide humaine. L’écosystème en est toutefois très fragile. Il repose en effet sur des financements publics contraints - le budget actuel de 3,7 milliards d’euros ne saurait suffire à l’avenir – et des métiers cumulant pénibilité et manque de reconnaissance.

La qualité du soutien apporté aux personnes concernées est également dépendante de l’investissement de 11 millions de proches aidants. La mobilisation de ces derniers ne parvient toutefois pas à compenser les manquements reconnus de l’offre de soins à domicile : horaires inadaptés, lien social insuffisant, primauté du geste technique…

Le modèle de l’Ehpad questionné

S’agissant des Ehpad, l’étude Odas - La Banque Postale rappelle qu’ils relèvent majoritairement d’un choix contraint de fin de vie. L’Ehpad est un lieu médicalisé, qui comporte une section dédiée aux personnes atteintes de maladies neurodégénératives dans un cas sur deux. La technicité des soins prodigués y prime sur l’humain, la sécurité sur la liberté individuelle, l’institution sur l’individu, la logique de prise en charge sur celle de l’accompagnement. Le médico-social imite de plus en plus le sanitaire.

Par ailleurs, les Ehpad et USLD sont soumis à un système de tarification tripartite très complexe, offrant peu de latitude financière aux établissements. L’hébergement est principalement payé par la personne accueillie, les soins couverts par l’assurance maladie et la dépendance financée par les départements. L’étude rappelle que l’individualisation de l’APA en Ehpad est une fiction, son montant et son versement étant dans les faits mutualisés.

Vers un nouveau paradigme de l’accompagnement du grand âge

L’Ehpad reste un univers clos, fermé à son environnement. Dans une logique de parcours de la personne âgée, rappelle l’étude Odas - La Banque Postale, une transformation et une diversification de l’offre d’accompagnement du grand âge doivent intervenir. Il s’agit de pouvoir graduer les réponses suivant l’évolution des besoins de la personne âgée, de son autonomie et de son environnement familier.

Parmi les lieux de vie à développer figurent les solutions de répit temporaire offertes par les accueils de jour, en Ehpad ou en centre d’accueil de jour.

Pour les personnes âgées encore autonomes, mais ne souhaitant plus rester dans leur habitation, un grand nombre de places supplémentaires devra être offert à l’avenir.

Convergents sur ce point, la loi ELAN de 2018 et le rapport Piveteau/Wolfrom de juin 2020 entendent accélérer le développement des formules d’habitat inclusif. Également appelé habitat API (pour « Accompagné, Partagé et Inséré dans la vie locale »), ce nouveau modèle repose sur des logements de droit commun associés à des espaces collectifs animés via un « projet de vie sociale et partagée ». Une fonction financée, depuis le 1er janvier 2021, par la prestation d’aide à la vie partagée.

Certains autres dispositifs, encore restreints, gagneraient à être développés. C’est le cas de l’accueil familial chez les particuliers, qu’une enquête de l’Odas de 2018 estimait bénéficier à seulement 6 300 personnes âgées. C’est également le cas des formules de cohabitation intergénérationnelle.

L’offre en Ehpad doit également évoluer. Sur le modèle des « Cantou », de petites unités de vie dédiées aux personnes âgées très désorientées sont expérimentées (comme à Saint-Paul-lès-Dax) sous forme de « maisons » animées par une maîtresse de maison.

Des expérimentations sont par ailleurs conduites pour décloisonner l’Ehpad et le domicile. La LFSS (loi de financement de la sécurité sociale) pour 2022 prévoit des crédits visant à favoriser le déploiement d’Ehpad-plateformes, ouverts à leur voisinage et pensés comme des lieux-ressources pour les professionnels du soin et personnes âgées du quartier.

Le déploiement à plus grande échelle de ces solutions alternatives n’est possible, rappelle l’étude, qu’à la condition d’un changement de regard sur l’avancée en âge dans la société française tout entière.

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(1) Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère des Solidarités et de la Santé.