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Médico-social : un PLFSS 2021 en mode « gestion de crise »

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 revêt un caractère atypique. Dans le contexte particulier de la crise sanitaire, il mobilise des moyens supplémentaires en faveur du secteur médico-social, notamment fléchés vers les EHPAD et les services à domicile.

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Des montants – de dépenses et de recettes – d’une ampleur inédite : c’est une édition 2021 hors norme du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) qui a été adoptée par les députés le 27 octobre dernier.

Dans le contexte particulier d’une seconde vague de la crise sanitaire, le PLFSS 2021 tente d’en amortir les effets. Il concrétise les engagements pris antérieurement, notamment dans le cadre du Ségur de la Santé et de la loi du 7 août 2020 sur la création de la 5e branche de la sécurité sociale, dédiée à l’autonomie.

La concrétisation des crédits prévus par le Ségur de la Santé

Les mesures annoncées dans le cadre des accords du Ségur de la Santé signés le 13 juillet dernier se voient confirmées et trouvent leur traduction budgétaire dans le PLFSS. C’est le cas de la revalorisation des salaires dans les établissements et services médico-sociaux, qui se traduira par une hausse totale des salaires de 183 € par mois(1) à compter de mars 2021(2) pour l’ensemble des 202 470 personnels des EHPAD publics et privés, sous forme d’un complément de traitement indiciaire. Il est consacré 1,7 Md€ en 2021 à cette revalorisation salariale, qui ne pèsera donc ni sur les charges des départements, ni sur l’alourdissement des tarifs d’hébergement à la charge des résidents.

Il est à noter que la Fédération hospitalière de France (FHF) estime à 20 000 le nombre de postes qu’il faudrait créer par ailleurs en EHPAD, ce qui représente trois postes supplémentaires par tranche de cent places. Un taux d’encadrement minimal qu’elle estime nécessaire pour attirer des candidats sur les postes restant vacants.

Dans le PLFSS 2021, il est prévu une enveloppe globale de 300 M€, affectée à la création de places nouvelles dans les EHPAD, à la poursuite de la convergence tarifaire, ainsi qu’à l’augmentation du taux d’encadrement en établissements (donc aux recrutements).

Autre mesure actée par le Ségur de la Santé et financée dans le PLFSS : la majoration des investissements immobiliers et numériques dans les établissements et services médico-sociaux. La transformation et la rénovation des établissements les plus vétustes bénéficient de 300 M€ sur 2021. L’équipement numérique du secteur se voit, lui, attribuer 100 M€ en 2021.

De premiers jalons pour la prise en charge de la perte d’autonomie

Les contours de la future Loi du Grand Âge – dont l’examen ne devrait pas avoir lieu avant le 1er trimestre 2021 – ne sont pas encore définis. Le flou persiste autour de ses modalités de financement, même si de premiers crédits sont fléchés dans le PLFSS 2021 vers la future branche Autonomie.

L’article 16 du PLFSS dote ainsi la 5ème branche de fonds propres, résultant de l’addition des actuelles dépenses de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), qui en assurera le pilotage et du produit de l’AEEH (l’Allocation d’Éducation de l’Enfant Handicapé), jusqu’ici versée par la branche Famille. La CNSA se voit réaffecter 28 Mds€ de contribution sociale généralisée (CSG) dès 2021.

Quant aux autres pistes de financement avancées dans le rapport remis au gouvernement par Laurent Vachey, inspecteur général des finances et ancien directeur de la CNSA, le 14 septembre dernier, elles restent pour l’instant lettre morte. À partir de ces propositions de nouvelles recettes – hausse du taux de CSG sur les retraites, transfert de recettes de la branche Famille, excédentaire, prise en compte du patrimoine dans le calcul de l’Allocation Personnalisée pour l’Autonomie (APA), réduction des aides sociales et fiscales sur l’emploi d’une aide à domicile… - le vote de nouveaux financements pérennes au profit de la branche Autonomie interviendra après concertation avec les acteurs du secteur, dans le cadre d’un Laroque de l’autonomie annoncé pour la fin de l’année 2020.

La revalorisation des métiers de l’aide à domicile

Un amendement au projet de loi de finances 2021 de la sécurité sociale a été déposé par le gouvernement. Cet amendement prévoit le versement d’une aide de la CNSA aux départements finançant « un dispositif de soutien » aux professionnels des services d'accompagnement et d'aide à domicile (Saad) intervenant auprès de personnes âgées ou handicapées, pour « contribuer à l'attractivité des métiers ». Une enveloppe de 150 M€ est constituée à cette fin dès 2021, en particulier pour la revalorisation des salaires des aides à domicile.

Cet amendement a été adopté à l’unanimité à l’Assemblée Nationale.

Cette enveloppe devrait être portée à 200 M€ en 2022 alors que les professionnels du secteur estiment les besoins supplémentaires à 600 M€.

De nouveaux financements pour le handicap

Dans le champ du handicap, le PLFSS prévoit 200 M€ d’augmentation des financements de structures dans le cadre du Plan autisme, notamment pour la mise en place des « communautés 360 », qui regroupent l’ensemble des acteurs locaux impliqués.

Parallèlement, 200 millions d’euros sont budgétés pour le financement de la prestation de compensation du handicap « parentalité », qui concerne les parents en situation de handicap. Enfin, 15 M€ sont fléchés, dans le PLFSS 2021, vers la révision des dotations versées par la CNSA pour une plus grande équité territoriale entre les Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH).

Pris globalement, l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) augmentera, hors « crise COVID », de 6% en 2021. Le sous-objectif de l’Ondam pour les Établissements et Services Médico-Sociaux (ESMS) pour personnes âgées s’établit à 13,4 Mds€, en hausse de près de 2 Mds€ par rapport à 2020. Pour les ESMS pour personnes handicapées, le sous-objectif de l’Ondam augmente de 400 M€ en 2021, pour atteindre 12,4 Mds€. Hors engagements pris dans le cadre du Ségur de la Santé, voire antérieurement (par exemple avec le projet de convergence tarifaire dans le secteur des personnes âgées), la progression de l’Ondam est toutefois nettement plus faible, avec un taux d’actualisation que la Fédération hospitalière de France (FHF) évalue à 0,8%.

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(1) 10€ de moins dans les établissements privés lucratifs.

(2) Avec effet rétroactif à compter du 1er septembre 2020.