PLFSS 2024 : le volet médico-social amplifie les politiques de soutien à l'autonomie

Le rapport Libault sur le Grand âge et Autonomie recommandait, dès 2019, la mise en place d’un financeur unique des soins et de la dépendance en EHPAD, sous l’égide de la cinquième branche de la sécurité sociale, dédiée à l’autonomie. En 2023, le rapport Pirès-Beaune reprenait cette proposition. Dans sa version finale, le PLFSS 2024 ne saute pas vraiment le pas puisqu’il ne prévoit qu’une expérimentation sur la fusion des sections soins et dépendance, via un forfait unique attribué par les ARS et financé par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Une telle organisation est plébiscitée à plus de 80 % par les EHPAD. Mais elle n’est en revanche pas le choix privilégié par les départements, entre lesquels elle risque d’entraîner des distorsions. Pour valider le nouveau modèle, la fusion, initialement prévue comme optionnelle et irréversible (avec impossibilité pour les départements engagés de revenir en arrière), sera donc finalement expérimentale. Elle impliquera au maximum 20 départements, pour une phase de test qui durera 4 ans.

Les départements ont deux possibilités d’entrée dans cette expérimentation grandeur nature : au 1^er janvier 2025 et au 1^er janvier 2026. 

Les EHPAD sont en pleine tourmente financière (85 % d’entre eux seraient en situation déficitaire à fin 2022, selon une enquête récente de la Fédération Hospitalière de France). Mais alors que la branche Autonomie s’apprête à fêter son quatrième anniversaire, elle devrait disposer en 2024 de moyens supplémentaires. Le PLFSS 2024 décide ainsi de l’affectation de 0,15 point de CSG à ses recettes, ce qui correspond à environ 2,6 milliards d’euros.

Ces ressources supplémentaires devraient abonder le financement des revalorisations des salaires du secteur, mais aussi le recrutement des 50 000 ETP promis d’ici 2030 dans les EHPAD. Un coup de pouce bienvenu, à l’heure où 78 % des EHPAD affirment manquer de ressources humaines et où 18 % d’entre eux refusent des entrées, faute d’agents disponibles pour garantir le taux d’encadrement requis (à l’heure actuelle : 7 professionnels pour 10 résidents). La progression de l’objectif de dépenses de la branche Autonomie devrait, selon le gouvernement, permettre de financer la création de 6 000 postes supplémentaires en EHPAD dès 2024, relevant le taux d’encadrement effectif par établissement pour atteindre, en moyenne, un ETP supplémentaire par établissement.

Chefs de file des politiques de l’autonomie, les départements jouent un rôle central dans la gestion des EHPAD et la négociation du virage domiciliaire.

Lors de son intervention en clôture des Assises des Départements de France, la première ministre a annoncé sa volonté de redonner aux conseils départementaux les moyens de financer correctement leurs actions dans ces domaines. Dès 2024, suivant un amendement gouvernemental adopté par les parlementaires dans le PLFSS, les départements bénéficieront d’un complément de 150 millions d’euros au titre de la compensation, par la CNSA, de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA). Ceci, en vue d’améliorer le taux de couverture pour les départements où les concours financiers de l’État sont les plus faibles.

À compter de 2025, 50 % de toutes les dépenses départementales nouvelles engagées au titre de l’autonomie seront prises en charge par l’État, via la CNSA.

La commission des affaires sociales du Sénat note que la CNSA verse aujourd’hui 12 concours aux départements et que le PLFSS ne prévoit aucune disposition pour les rationaliser. Ce à quoi Aurore Bergé, ministre des Solidarités et de la Famille, a répondu vouloir anticiper la refonte en profondeur des fonds de concours à tous les départements à compter de 2025. Moins nombreux, ils devront cependant être plus lisibles.

Dans le champ du handicap, le président de la République a promis la création de 50 000 « solutions nouvelles » et la mobilisation de 2 milliards d’euros d’ici à 2027. Le PLFSS 2024 comporte plusieurs mesures en ce sens. Ainsi un service de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce est mis en place auprès des enfants de moins de six ans susceptibles de présenter un trouble du neurodéveloppement. Le dispositif - un nouveau service public, gratuit - s’appuiera sur les structures existantes : maternités, PMI, pédiatres, médecine scolaire, plate-forme de coordination et d’orientation etc.

Quant au remboursement intégral des fauteuils roulants dès 2024, il comporte quelques imprécisions dont les parlementaires s’alarment. En l’absence de plafonnement des prix, la nomenclature des fauteuils roulants remboursables reste à définir par décret.

Dans sa version définitive, le PLFSS prévoit la prolongation pour un an de l’expérimentation du relayage à domicile - ou baluchonnage - une offre de répit de longue durée, avec un intervenant unique. Ce dispositif est en test depuis 2019. Il est plébiscité tant par les aidants que par les auxiliaires de vie.

Autre nouveauté actée dans le texte de loi : la mise en place d’une allocation journalière de proche aidant (AJPA), allocation renouvelable par tranches de 66 jours, pour les aidants soutenant plusieurs aidés en simultané.