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Volet médico-social du budget de la Sécurité sociale : ce que contient la LFSS 2023

Les 116 articles du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour l’année 2023 ont été adoptés sans vote, après que le gouvernement a, pour la cinquième fois, engagé sa responsabilité sur le texte. Prévention de la perte d’autonomie, bien‑vieillir, créations de postes, virage domiciliaire, contrôle des Ehpad : le secteur médico-social n’est pas en reste.

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L’adoption de la Loi de financement de la Sécurité sociale est finalement intervenue le 2 décembre 2022, après un ultime recours à l’article 49.3 de la Constitution engageant la responsabilité du Gouvernement. Adopté dans ces conditions inédites, le budget 2023 de la Sécurité sociale s’inscrit dans un contexte d’affaiblissement et de crise. L’extension des mesures de revalorisation salariale du « Ségur de la santé » aux personnels des établissements accueillant des personnes en situation de handicap (accord Laforcade) ainsi qu’aux métiers de l'accompagnement social et médico-social ont généré un déficit de la branche Autonomie, qui atteint 0,4 milliard d’euros pour 2022.

Pour rappel, depuis le 1er janvier 2022, les services d’aide et d’accompagnement à domicile, dont le financement est en partie assuré par les départements, sont concernés par un nouveau tarif plancher de 22 euros par heure. Les départements bénéficient également d’une dotation complémentaire, destinée aux gestionnaires de ces services (publics, privés ou associatifs), pour financer des actions répondant à des objectifs d’amélioration de la qualité du service rendu à l’usager. Cela s’est traduit, pour 2022, par une hausse des dépenses (+8,8 %), que ne compense pas celle des recettes (+6,7 %).

Le déficit de la branche Autonomie se creuse

En 2023, le déficit de la 5ème branche dédiée à l’Autonomie – créée le 12 mai 2022 – devrait s’établir à 1,2 milliard d’euros. Horizon des dépenses pour le financement des établissements et services médico-sociaux, l’objectif global de dépenses (OGD) augmentera respectivement de 5,1 % et 5,2 % pour la prise en charge des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.

La situation financière de la branche devrait s’améliorer en 2024, la cinquième branche devant alors bénéficier d’une fraction de CSG augmentée de 0,15 point supplémentaire en provenance de la Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale (CADES).

Cap sur la prévention de la perte d’autonomie

Le virage préventif est l’un des axes forts de la LFSS 2023. Cela même si le cadre budgétaire annuel ne permet pas d’adopter la perspective pluriannuelle nécessaire à l’efficience optimale des politiques de prévention.

Le budget 2023 de la Sécurité sociale prévoit la mise en place de rendez-vous de prévention aux âges clé de la vie. Chez les adultes de 60 à 65 ans, ces consultations entièrement prises en charge par l’Assurance Maladie doivent permettre de prévenir la perte d’autonomie et de détecter l’émergence de fragilités.

Le Gouvernement estime que 2 344 138 personnes pourraient bénéficier de ces consultations de prévention dès 2023. Selon un chiffrage de l’Institut Montaigne(1), ces rendez-vous mobiliseraient l’équivalent de 250 médecins généralistes à temps plein pour un coût estimé à 40 millions d’euros.

Les délégations de compétences (infirmiers en pratique avancée, assistants médicaux etc.) et le rôle d’autres professionnels de santé sur les territoires (tels que les pharmaciens) constituent des leviers intéressants, estime le think-tank.

Les Ehpad mieux dotés et contrôlés

Face aux multiples défis découlant du vieillissement de la population, la LFSS 2023 entend poser les bases d’une augmentation massive du nombre de professionnels soignants du secteur du Grand Âge. 

Les Ehpad vont pouvoir recruter dès 2023 3 000 aides-soignants et infirmiers supplémentaires

Pour que les maisons de retraite puissent faire face à ces nouveaux coûts et compenser l’impact de l’inflation sur leurs charges non salariales, 440 millions d’euros de crédits nouveaux sont budgétés.

50 000 recrutements de plus dans les Ehpad, c’est le cap fixé par la LFSS d’ici à 2027. L’Institut Montaigne estime, dans l’analyse qu’il a publiée sur le Budget 2023 de la Sécurité Sociale, que ces salariés supplémentaires ne seront « pas suffisants pour pallier la pénurie de soignants ».

La France se situe en effet largement en-deçà de la moyenne des pays de l’OCDE : en 2019, elle comptait 2,3 travailleurs du grand âge pour 100 personnes de 65 ans et plus, quand la moyenne de l’OCDE atteignait alors 5 travailleurs pour 100 personnes âgées.

En cause, rappelle l’Institut Montaigne, la faible rémunération des services (17,5 % des intervenants à domicile vivent sous le seuil de pauvreté(2)), la pénibilité physique et psychique des tâches (23 % des travailleurs du grand âge déclarent vivre des situations émotionnellement perturbantes au moins les ¾ de leur temps de travail(3)), ou encore la fragmentation des horaires (79 % des employés de la branche « aide à domicile » travaillent à temps partiel(4)).

Conséquence de l’affaire Orpéa, la LFSS 2023 prévoit que les Ehpad seront mieux contrôlés, sur la base de nouvelles règles de transparence et de régulation financière. Soit une prolongation du plan de contrôle des 7 500 Ehpad du territoire déjà initié par les Agences régionales de santé (ARS) en 2022.

Les soins et services d’aide à domicile renforcés

En écho aux nouvelles embauches dans les Ehpad, 4 000 places supplémentaires doivent être créées dans les services d’aide à domicile en 2023. La réforme de la tarification des services de soins infirmiers (SSIAD) sera poursuivie et accélérée en 2023.

Le « tarif plancher » national par heure d'intervention des services d'aide à domicile sera désormais révisé suivant le montant de la majoration pour tierce personne. En 2023, il sera réhaussé de 22 euros à 23 euros par heure d’intervention.

Une autre mesure a par ailleurs été incluse au Budget 2023 de la Sécurité sociale pour lutter contre l’isolement des personnes âgées : les bénéficiaires de l’APA (allocation personnalisée d’autonomie) auront ainsi droit à deux heures supplémentaires à compter du 1er janvier 2024, dédiées à l’accompagnement, au repérage des fragilités et au lien social. L’objectif est de renforcer par ce biais l’attractivité des métiers d’aide à domicile, en valorisant leur rôle de soutien à la personne, en dehors des actes purement techniques.

Des mesures inédites en faveur du secteur du handicap

Dans la droite ligne des engagements pris lors de la Conférence nationale du handicap de février 2020, l’objectif national de dépenses pour le volet « handicap » augmente de 5,2 %, soit 730 millions d’euros supplémentaires. Ces « rallonges » devraient permettre d’améliorer la scolarisation des enfants et adolescents en situation de handicap au sein d’écoles plus inclusives. Sont ainsi prévus la création de places pour scolariser des élèves polyhandicapés et le déploiement des unités d'enseignement autisme à l'école maternelle 
et élémentaire. Le budget 2023 va financer également des mesures ciblées sur des publics prioritaires : personnes polyhandicapées, personnes handicapées vieillissantes, outre-mer, prévention des départs en Belgique etc.

À quelques mois de la prochaine Conférence nationale du Handicap (CNH), la ministre déléguée a annoncé 4 axes de travail majeurs : l’acte II de l’école et de l’université inclusives ; la mobilisation pour l’emploi des personnes en situation de handicap ; la simplification des parcours des personnes et de l’offre médico-sociale ; et enfin l’accessibilité universelle.

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