Étude LBP/FHF : Le poids de la dette des hôpitaux publics

Sébastien Villeret : Pour cette étude, nous nous sommes appuyés sur des données financières publiques, accessibles en ligne et émanant de la Direction générale des finances publiques (DGFiP). 837 hôpitaux publics ont été analysés. Ces établissements publics de santé (EPS) ont été segmentés en 6 catégories suivant leur taille et leurs missions :

• Les centres hospitaliers régionaux ou universitaires (CHR/U),
• Les centres hospitaliers spécialisés (CHS), dont la spécialisation est psychiatrique sauf exception,
• Les hôpitaux de proximité selon les règles en vigueur en 2019,
• Et 3 sous-catégories de centres hospitaliers (CH), classés en fonction de leurs produits totaux : inférieurs à 70 millions d’euros, supérieurs à 160 millions d’euros ou compris dans l’intervalle.

Sébastien Villeret : Pour deux raisons. La première est que l’année 2020 est à plusieurs égards très atypique pour les finances des hôpitaux, du fait de l’impact financier de la crise du Covid. La seconde tient à l’annonce de la reprise d’environ 1/3 de la dette hospitalière, reprise qui devait intervenir à compter de 2020, dans un contexte de fort recul des investissements hospitaliers. L’État a dû surseoir à la mesure de reprise de la dette, du fait de la crise sanitaire, et c’est une instruction ministérielle qui est venue préciser les modalités de ce soutien à l’été 2021. Ce soutien prend concrètement la forme d’une aide au désendettement et à l’investissement. Une enveloppe de 13 milliards d’euros, versée d’ici à 2030, sera ainsi décomposée en deux volets égaux ciblant :

• La restauration des marges d’autofinancement des EPS,
• Des opérations structurantes d’investissements immobiliers ou mobiliers.

Sébastien Villeret : Afin de pouvoir dresser dans les années à venir un bilan de cette mesure historique sur la dette hospitalière, il paraît utile de s’interroger dès à présent sur la base de comparaison pertinente. Et nous pensons qu’une analyse du poids de la dette à fin 2019 peut servir à déterminer si le soutien au désendettement et à l’investissement aura ou non porté ses fruits

Sébastien Villeret : Depuis un décret daté du 14 décembre 2011, la souscription d’un emprunt est effectivement soumise, pour un certain nombre d’hôpitaux, à l’autorisation préalable de l’Agence Régionale de Santé (ARS) dont ils dépendent. C’est le cas dès lors qu’un établissement dépasse, dans le dernier compte financier connu, le seuil pour au moins deux des trois ratios règlementaires de dette (l’indépendance financière, le délai de désendettement et le taux d’endettement).

Sébastien Villeret : En termes d’encours de dette, le secteur hospitalier public présente une forte concentration du fait essentiellement d’un effet taille. Seulement 19 EPS (un peu plus de 2 %) détiennent un tiers de l’encours de dette total du secteur hospitalier public à fin 2019. Ce sont des hôpitaux de grande taille : 15 de ces 19 EPS sont des CHR/U, les 4 autres étant des CH de plus de 160 millions d’euros de produits. 

Les emprunts bancaires demeurent largement majoritaires et La Banque Postale est d’ailleurs le premier prêteur bancaire des hôpitaux publics chaque année depuis 2015. Pour autant, le recours aux emprunts obligataires est une pratique en augmentation. Fin 2019, le poids de l’obligataire dans l’encours de dette des hôpitaux publics s’établit à 10 % en moyenne. Seulement 5 % des établissements disposaient d’emprunts obligataires à cette date. Avec 3/4 de sa dette en obligataire, l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), qui est de loin la plus grande structure hospitalière de France, est le seul EPS dont le poids en obligataire dépasse 30 % en 2019. Son influence sur la moyenne de la dette hospitalière en obligataire est donc considérable.

Sébastien Villeret : Entre un hôpital de proximité axé sur le médico-social et un CHR/U où le poids du MCO (médecine, chirurgie et obstétrique, aussi appelé « court séjour ») est considérablement plus important, la comparaison est difficile, voire inopérante. Les produits encaissés sont en effet beaucoup plus importants pour une place en MCO que pour une place en EHPAD. De fait, les hôpitaux de proximité présentent un risque plus important que des établissements comme les CHR/U d’enregistrer un taux d’endettement (rapport entre l’encours de dette et les produits totaux) très élevé. Pour autant, en moyenne, ce sont les plus gros hôpitaux qui présentent les taux d’endettement les plus élevés.

Sébastien Villeret : Contrairement à ce que son nom peut laisser croire, cet indicateur traduit un niveau de dépendance à la dette : plus il est élevé, plus le poids de la dette est important. L’indépendance financière médiane des EPS s’établit à environ 40 %. Elle varie peu sur la période dans l’immense majorité des cas. Cette stabilité relative paraît logique : autant le numérateur (l’encours de dette) que le dénominateur (les capitaux permanents, soit tout le haut du passif du bilan) dans le calcul de l’indépendance financière sont en effet des éléments financiers structurels, qui ne varient pas fondamentalement d’une année sur l’autre.

Sébastien Villeret : Le délai de désendettement (aussi appelé capacité de désendettement) a pour formule le rapport entre l’encours de dette et la capacité d’autofinancement (CAF). Contrairement aux deux autres ratios règlementaires, le délai de désendettement peut se montrer volatil, la CAF pouvant varier d’une année à l’autre, par exemple à l’occasion d’une campagne de travaux qui peut induire une période d’activité réduite. Il apparaît aussi que plus un EPS a un niveau élevé de délai de désendettement, donc dégradé, une année donnée, plus il semble avoir de chance d’enregistrer l’année précédente ou la suivante un niveau totalement différent.

En 2019, le délai de désendettement médian était de 8 années et demie, soit un niveau inférieur au seuil réglementaire (fixé à 10 ans). 

Sébastien Villeret : L’étude est novatrice à plusieurs égards.

Tout d’abord, nous avons opté pour une approche pluriannuelle, en rapprochant trois exercices consécutifs, de 2017 à 2019. Un tel choix tranche avec les analyses de la dette hospitalière habituellement publiées. Mais aussi avec les règles édictées par le décret de décembre 2011 : les ratios règlementaires utilisés (soit l’indépendance financière, le taux d’endettement et le délai de désendettement) le sont sur la seule dernière année disponible.

Pourquoi un tel choix ? L’encours de dette est certes un élément structurel, donc moins volatil dans le temps que peuvent l’être les ratios d’exploitation. Mais une analyse détaillée de l’impact de l’encours de dette sur les finances hospitalières nécessite une approche pluriannuelle. C’est plus particulièrement le cas pour le délai de désendettement du fait de sa volatilité dans le temps.

Une autre originalité de l’étude est la variété des angles d’analyse qu’elle propose. Outre les ratios règlementaires de dette, nous avons souhaité aller plus loin en étudiant par exemple la CAF nette selon deux angles différents. Comme source de financement des investissements, la CAF nette varie fortement selon les catégories d’hôpitaux. Au global, elle a permis de financer environ 31 % des investissements des EPS en 2018 et 2019. En tant que ratio de dette, la CAF nette n’a, pour certains établissements et certaines années, aucune valeur tendancielle, un remboursement anticipé ou un remboursement de capital in fine pouvant notamment biaiser son niveau.

Une réflexion est par ailleurs proposée sur le surendettement d’un hôpital, notion trop souvent associée à celle d’autorisation d’emprunt depuis la parution du décret de fin 2011. 

Sébastien Villeret : La parution de ce décret fait suite à une période (2003-2011) où la dette hospitalière a explosé. La philosophie du décret est dès lors d’établir une surveillance, un contrôle, non sur les seuls hôpitaux les plus fragiles financièrement, mais sur un nombre suffisamment significatif d’établissements. Un établissement dépassant de peu les seuils n’est pas nécessairement en difficulté du fait du poids de sa dette.

Sébastien Villeret : Avec notre partenaire, la FHF, nous prévoyons la publication d’un triptyque d’études financières sur le secteur hospitalier. Après cette première édition, une deuxième étude paraîtra en 2023 sur le patrimoine hospitalier et une troisième en 2024 sur la stratégie d’investissement des hôpitaux publics.

L’idée de ces publications est de s’intéresser en priorité à des éléments du bilan des EPS, habituellement moins étudiés que les éléments de leur compte de résultat.