« La relance des investissements hospitaliers initiée en 2021 se confirme en 2023, pour dépasser 6 milliards d’euros, mais est à relativiser du fait de l’inflation. »
Sébastien Villeret, responsable d’études financières à La Banque Postale
L’étude présentée le 6 octobre 2025 par La Banque Postale et la Fédération hospitalière de France (FHF) est la quatrième analyse financière coproduite sur le secteur hospitalier. Quel est l’historique de cette collaboration ?
Sébastien Villeret : La Banque Postale et la FHF unissent en effet leurs expertises pour produire chaque année des analyses financières sur l’ensemble du secteur hospitalier public. Les quelque 800 établissements juridiques étudiés couvrent tout le spectre des activités des hôpitaux publics, que ce soit la médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), les soins palliatifs, les urgences, le moyen séjour type rééducation, la psychiatrie ainsi que les Ehpad rattachés aux hôpitaux publics.
Les études coproduites ont toutes opéré un focus thématique : sur la dette en 2022, sur le patrimoine hospitalier en 2023, sur les investissements en 2024. L’édition 2025 se penche plus particulièrement sur les ratios d’exploitation des hôpitaux, tout en actualisant les principaux résultats des précédentes éditions.
Sur quelles données s’appuie l’étude ? Et quels en sont les partis-pris méthodologiques ?
Sébastien Villeret : Les analyses que nous produisons reposent sur les données que nous communique la Direction générale des Finances publiques (DGFiP). Les données 2023 traitées dans l’étude 2025 sont presque exhaustives, à l’exception d’une dizaine d’établissements dont les résultats et bilans financiers n’ont pas pu être fournis par la DGFiP. Le périmètre analysé permet néanmoins d’obtenir une vision fiable des tendances à l’œuvre.
Nous raisonnons par ailleurs à champ constant, ce qui implique par exemple de prendre en compte les regroupements d’hôpitaux sur l’ensemble de la période considérée.
Dans le prolongement de l’étude 2024, centrée sur les investissements des hôpitaux publics, la publication 2025 constate une dynamique d’investissement qui se poursuit, même si elle tend à se modérer.
Sébastien Villeret : Effectivement, la relance des investissements hospitaliers initiée en 2021 se confirme en 2023, pour dépasser 6 milliards d’euros. Nous évaluons cette progression entre 15 et 20 % par an depuis 2021.
La dynamique 2023 est cependant à relativiser du fait de l’inflation, qui renchérit facialement le coût des opérations. Elle est également à relativiser sur le temps plus long. En effet, si l’on se réfère à une période plus ancienne (2009-2012, période de plein déploiement des plans d’aide à l’investissement Hôpital 2007 et Hôpital 2012), la moyenne annuelle des investissements hospitaliers s’établissait alors à 6,5 milliards d’euros. Et même à 8 milliards d’euros par an sur la même période si l’on raisonne à euros constants sur la base 2023.
Enfin, une évaluation de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) fait état d’un coup d’arrêt porté à ces mêmes investissements en 2024, année à laquelle notre étude consacre une analyse synthétique.
Qu’en est-il des modalités de financement de ces investissements ?
Sébastien Villeret : Sur la période 2015-2023, le recours à l’emprunt intervient pour moitié dans le financement des investissements hospitaliers et en représente chaque année l’élément principal. L’encours de dette des hôpitaux publics reste néanmoins, en euros courants, relativement stable depuis plus d’une décennie, autour de 30 milliards d’euros.
Le plan d’investissement lancé en 2020 dans le cadre du Ségur de la Santé apporte également sa contribution à l’effort d’investissements hospitaliers. Mais son impact se trouve amoindri par l’augmentation récente de la taille dudit édifice, du fait notamment de l’inflation.
Quant à la part de l’autofinancement, elle se réduit : la capacité d’autofinancement nette (ou CAF nette) des hôpitaux publics devenant négative en 2023. La CAF nette correspond, rappelons-le, à la CAF brute*$ dont sont déduits les remboursements en capital de la dette. Lorsqu’elle est positive, la CAF nette participe au financement des investissements de l’année. Mais lorsqu’elle est négative, comme c’est le cas en 2023 pour près de 60 % des hôpitaux publics, niveau maximum depuis au moins 2015, et plus globalement en cumul pour le secteur hospitalier public, la CAF nette doit être compensée par d’autres modalités de financement des investissements.
Les hôpitaux publics ont ainsi opéré en 2023 un prélèvement de 1,3 milliard d’euros sur leur fonds de roulement afin de boucler le plan de financement de leurs investissements. Ils prélèvent donc sur la trésorerie cumulée au cours des exercices précédents.
Différence entre les produits réels d’exploitation et les charges d’exploitation, soit ce qui a été réellement encaissé et dépensé.
L’analyse du bilan des hôpitaux publics met également en évidence un taux de vétusté global du patrimoine en dégradation. La progression des investissements ne suffit ainsi pas à renouveler l’outil de travail hospitalier ?
Sébastien Villeret : Effectivement en 2023, la valeur comptabilisée du patrimoine hospitalier net*$ est quasi-équivalente à celle de 2015, signe d’une problématique de renouvellement de l’outil de travail hospitalier public. Cet outil se détériore : la progression récente des investissements hospitaliers n’a pas suffi à le renouveler. Ce taux de vétusté, qui dépend des modalités et durées d’amortissement, doit toutefois être interprété avec prudence.
Patrimoine net = Patrimoine brut - amortissements et dépréciations.
Qu’en est-il du poids de la dette hospitalière dans ce contexte financier détérioré ?
Sébastien Villeret : Un décret de 2011*$ a opéré un cadrage de la capacité des établissements hospitaliers à emprunter. Il définit trois seuils de ratios financiers au-delà desquels une autorisation des Agences régionales de santé (ARS) doit être mobilisée en vue d’un nouvel emprunt.
En 2023, 37% des hôpitaux publics ont dû demander cette autorisation. C’est légèrement moins qu’en 2019, année de référence antérieure à la crise sanitaire, choisie pour ne pas biaiser la comparaison.
Décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à l'emprunt par les établissements publics de santé.
L’étude menée avec la FHF se penche plus spécifiquement, en 2025, sur les ratios d’exploitation des établissements hospitaliers. Quels en sont les principaux constats ?
Sébastien Villeret : Tous ces ratios apparaissent très dégradés dans les comptes des hôpitaux publics. Et cette dégradation s’est accélérée en 2023. Cela s’explique en partie par l’inflation. Mais aussi un corollaire de la baisse de l’activité en hospitalisation complète, qui reste très en-deçà du niveau d’avant la crise sanitaire et que le développement de l’ambulatoire ne compense qu’en partie.
Quelles sont les catégories d’établissements les plus touchées par cette dégradation des ratios d’exploitation ?
Sébastien Villeret : Avec la FHF, nous avons choisi de distinguer huit catégories d’établissements : les CHR-U (centres hospitaliers régionaux universitaires), les centres hospitaliers spécialisés, les hôpitaux de proximité, les anciens hôpitaux locaux n’ayant pas obtenu le label d’hôpital de proximité, et 4 niveaux de centres hospitaliers selon leur taille (moins de 100 millions d’euros de produits, de 100 à 200 M€, de 200 à 300 M€ et plus de 300 M€).
Nous nous sommes appuyés sur les trois critères de déséquilibre financier*$ définis par le décret 2008-621 du 27 juin 2008 et avons cherché à identifier les établissements cumulant ces 3 critères. Premier constat : selon cette grille d’analyse, 62 % des hôpitaux publics sont en difficulté financière en 2023.
Les établissements les plus représentés sont ceux dont la T2A*$ représente encore la ressource principale, soit les CHU (centres hospitaliers universitaires) ou les CHR-U et les 4 catégories de CH classés par taille. Ces établissements, dont la majorité des recettes est issue des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), sont également ceux dont la situation financière s’est le plus dégradée depuis 2019.
Les Ehpad rattachés aux hôpitaux publics participent par ailleurs de plus en plus au déficit du secteur hospitalier public.
Les trois ratios concernés sont : la CAF nette, la CAF brute et le résultat net.
Tarification à l’activité.
Les différentes régions présentent-elles également une hétérogénéité des performances financières en matière d’exploitation ?
Sébastien Villeret : C’est un autre enseignement intéressant de l’étude : la catégorie des établissements étudiés semble peser davantage sur l’hétérogénéité des situations financières que leur région d’appartenance. Concrètement, depuis 2019, la catégorie la plus dégradée l’est davantage que la région la plus fragilisée. Et la plus forte détérioration des ratios d’exploitation est observable pour une catégorie d’établissements et non pour une région particulière.
Il n’en demeure pas moins que certaines régions se révèlent plus fragiles que d’autres, avec une proportion d’établissements cumulant les 3 critères de fragilité financière plus élevée que la moyenne nationale. C’est le cas de l’Île-de-France, de la région PACA et de la Corse.
Thématiques : :
financement
Les comptes des hôpitaux publics à la loupe : bilan des trois études réalisées par LBP et la FHF
