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Le PLFSS 2021 dans le champ de la santé : à contexte exceptionnel, mesures d’exception

La situation est inédite depuis la création de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) en 1996. En réponse à la crise sanitaire, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2021 planifie des efforts sans précédent en faveur du système de santé.

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Amortir les effets de la crise sanitaire, investir et innover pour adapter le système de santé, tout cela sans obérer son avenir : telles sont les ambitions du PLFSS 2021. Présenté dans ses grands équilibres le 29 septembre 2020, ce PLFSS de gestion de crise s’assortit d’un volume massif de dépenses, qui creuse le « trou de la sécu ».

Des dépenses exceptionnelles, pour amortir l’impact de la crise sanitaire

Compte tenu des recettes perdues du fait de l’activité économique en baisse et des dépenses exceptionnelles liées aux conséquences du coronavirus, l’assurance maladie devrait subir 30 Mds€ de pertes en 2020. Pour 2021, le déficit de la branche maladie devrait être réduit de moitié, mais atteindre toutefois 16,4 Mds€.

Le PLFSS provisionne 4,3 Mds€ de crédits pour faire face aux dépenses exceptionnelles occasionnées par la pandémie de COVID-19. Sont ainsi prévus pour la gestion de crise :

  • 2 Mds€ pour l’achat de tests ;
  • 1,5 Md€ pour l’acquisition éventuelle de vaccins pour les populations les plus vulnérables ;
  • 700 M€ pour l’acquisition de masques offerts, en pharmacie, aux personnes à risque (notamment celles souffrant de pathologie chronique).

Rémunérations, investissement : des promesses réitérées

183€ de plus par mois, d’ici à mars 2021, pour l’ensemble des personnels des établissements de santé : l’engagement pris dans le cadre du Ségur de la Santé de revaloriser les métiers du soin se traduit par 5,8 Mds€ de crédits supplémentaires pour 2021. L’enveloppe alourdit la trajectoire de l’ONDAM, l’objectif national de dépenses d’assurance-maladie, horizon à ne pas dépasser en matière de soins de ville et d’hospitalisation. Cette revalorisation trouve, dans le PLFSS, sa traduction formelle, avec la création d’un complément de traitement indiciaire (CTI) pour les personnels concernés des 3 corps de la fonction publique (d’État, territoriale et hospitalière).

Intégré au plan de relance, un effort d’investissement exceptionnel de 19 Mds€ est programmé dans le PLFSS 2021 en faveur des établissements de santé et médico-sociaux. Dans le champ de la santé, cet effort se traduit par un allègement de la dette des établissements hospitaliers, en vue de leur redonner des marges de manœuvre.

Cet assainissement se voit consacrer 13 Mds€, soit un-tiers de la dette constatée au 31 décembre 2019. Les dotations correspondantes seront versées suivant les modalités suivantes :

  • 20% de part « socle » seront fléchés au plan national ;
  • Les 80% restants seront alloués par les ARS sur leurs enveloppes régionales propres, à l’issue d’un processus de contractualisation territoriale.

Autre volet de l’effort d’investissement prévu au PLFSS, la modernisation des établissements de santé se voit attribuer 2,5 Mds€ sur 5 ans – dont 500 M€ dès 2021 – pour les projets hospitaliers prioritaires et les investissements ville-hôpital. Le rattrapage du retard sur le numérique en santé bénéficie quant à lui de 1,4 Md€ sur 3 ans.

De nouveaux modes de financement et d’organisation expérimentés pour l’hôpital

Initiée par la LFSS 2020, la refonte du modèle de financement des urgences sera finalisée en 2021, avec l’instauration d’un modèle de financement unique entre secteur public et privé. Le PLFSS prévoit ainsi la mise en place d’une participation forfaitaire du patient (le Forfait Patient Urgence) en cas de passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation.

Il  programme par ailleurs l’expérimentation, pour 5 ans, de nouvelles modalités de financement des activités hospitalières de médecine : il s’agit de remplacer progressivement la tarification à l’activité par un mix combinant une part de financement à l’activité à l’échelle territoriale, une part de financement à la qualité et une part de financement populationnelle basée sur les besoins de soins du territoire.

Le PLFSS 2021 assoit par ailleurs le financement de certaines innovations organisationnelles. C’est le cas des Maisons de Naissance, dont le déploiement est décidé après 7 années d’expérimentation. C’est également le cas de l’hébergement temporaire non médicalisé proposé par les hôtels hospitaliers : une formule qui suscite 90 à 95 % de taux de satisfaction.

Enfin, la prise en charge intégrale des téléconsultations est programmée pour les deux prochaines années. 

Un horizon financier dégradé… mais soutenable à long terme

Le PLFSS planifie une progression des dépenses d’assurance maladie sans précédent pour répondre aux besoins découlant de la crise sanitaire aux décisions structurelles en faveur de l’hôpital. En 2020, les dépenses liées à la crise sanitaire et aux premières mesures du Ségur de la santé on conduit à une progression de l’ONDAM de 7,6 %. En 2021, hors dépenses directement liées au COVID, l’ONDAM est prévu en hausse de 6%.

L’objectif de soutenabilité financière du système de soins perdure néanmoins. Le PLFSS prévoit 4 Mds€ d’économies pour 2021 en lien avec une meilleure pertinence des prises en charge. Une meilleure efficience du système de soin sera ainsi recherchée via la structuration de l’offre de soins (0,8 Md€), des baisses de prix sur les médicaments (0,6 Md€) et sur les dispositifs médicaux (0,1 Md€), la pertinence et la qualité des soins de ville (1 Md€), la pertinence des arrêts de travail et des transports (0,3 Md€) et la lutte contre la fraude (0,1 Md€).

Comme cela avait été le cas lors de la crise économique et financière de 2008, la sécurité sociale a joué un rôle d’amortisseur économique et social en 2020. Proportionnels au niveau d’activité, les prélèvements se sont en effet réduits alors que les dépenses ont été maintenues voire augmentées. Les prévisions du PLFSS tablent sur le maintien durable et substantiel des recettes sociales à un niveau inférieur à celui d’avant la crise. Un déficit persistant pourrait en résulter, dépassant 20 Mds€ à horizon 2024.

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