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Groupements hospitaliers de territoire : 4 ans après leur mise en place, quel bilan ?

Après l’Inspection générale des affaires sociales en février 2020, la Cour des Comptes dresse, en octobre, un bilan « en demi-teinte » du fonctionnement des Groupements hospitaliers de territoire. Peu efficace sur un plan strictement économique, ce nouveau mode de coopération entre établissements publics de santé à l’échelle des territoires peine par ailleurs à résorber les inégalités de santé.

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Réforme de santé emblématique du mandat présidentiel de François Hollande, la création des groupements hospitaliers de territoire (GHT) découle de la loi Santé de Marisol Touraine, votée en 2016. Il s’agit d’un dispositif obligatoire pour les établissements publics de santé, qui les incite à coopérer autour d’un projet médical partagé. En permettant de mutualiser les moyens matériels et les équipes médicales entre hôpitaux à l’échelle d’un bassin de vie, les GHT devaient permettre d’organiser des prises en charge coordonnées et graduées, favorisant l’émergence de filières de soins territorialisées pour une médecine de parcours orientée « patients ». Avec en ligne de mire l’objectif de soigner mieux, à moindre coût.

Après 4 années pleines de fonctionnement, qu’en est-il dans les faits ?

Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) sont actuellement au nombre de 136, rassemblant au total 898 établissements publics hospitaliers. Tour à tour l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et la Cour des Comptes – missionnée par la commission des affaires sociales du Sénat - ont publié courant 2020 un rapport en forme de bilan d’étape sur l’impact des GHT sur l’offre de soins. Deux états des lieux plutôt critiques, assortis de préconisations. 

Les GHT creusent les écarts financiers entre établissements et territoires

L’analyse des comptes des hôpitaux membres de GHT révèle, selon le rapport de la Cour des Comptes, l’accentuation des « écarts existant entre les établissements à l’équilibre financier et ceux présentant des difficultés ». 54% des établissements publics MCO(1) étaient ainsi déficitaires en 2016 et 72,5% des GHT. En 2018, la proportion d’établissements déficitaires s’établissait respectivement à 60% et 77,5%. Pour les magistrats financiers la cause est entendue : « La composition des GHT a eu pour conséquence d’associer les établissements en moins bonne santé financière, plutôt que de corriger les disparités. »

Quant aux gains d’efficacité économique escomptés, ils ne sont pas au rendez-vous. La DGOS(2) estimait en juillet 2019 que 90% des GHT avaient organisé un pilotage coordonné de leur fonction Achats. Pour autant dans ce domaine où la convergence est particulièrement aboutie, « la mise en place des GHT n’a pas entraîné de gains budgétaires. ». Les dépenses à caractère général et hôtelier des hôpitaux métropolitains ont ainsi progressé en moyenne de 9,8 % entre 2015 et 2018. Sur les systèmes d’information, le déploiement de schémas directeurs est quasi généralisé. Mais l’Igas note que « Les conditions de convergence se limitent souvent à une interopérabilité des applications, faute de consensus sur un choix de logiciel commun et de moyens suffisants pour en faire l’acquisition. »

Les GHT impuissants à corriger les inégalités d’accès aux soins

Le Code de la santé publique(3) prévoit que « Le groupement hospitalier de territoire a pour objet de permettre aux établissements de mettre en œuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisé et de qualité. »

De fait, autour de la définition d’un projet médical partagé (une obligation légale), un dialogue inédit a été ouvert par les GHT dans le but d’apporter des réponses cohérentes à des problématiques communes. Avec 15 filières de soin en moyenne par GHT, l’effort de coordination qui s’ensuit est notable, note la Cour des Comptes.

Les GHT favorisent-ils pour autant une meilleure prise en charge des patients et une réduction des inégalités d’accès aux soins dans les territoires couverts ?

C’est le cas concernant la médecine d’urgence, filière qui profite le plus du dispositif des GHT, remarque la Cour des Comptes. Du fait ses fort enjeux de permanence des soins qui lui sont associés, elle bénéficie des actions d’intégration les plus abouties.

Mais en contrepoint, la Cour des Comptes estime « regrettable que le découpage territorial retenu en 2016 ait pu conduire près de 35 % de GHT à ne pas disposer d’une offre de soins de référence. » Selon les magistrats financiers, le panier de soin minimal n’est en effet pas toujours proposé au sein des GHT, notamment en obstétrique avec hospitalisation partielle (inexistante dans 10% des GHT), en psychiatrie (absente dans 21% des GHT), ou encore en HAD (que seuls 54% des GHT proposent).

Par ailleurs, les GHT ne sont pas tous en capacité de garantir la prise en charge d’urgence nécessaire en cas d’AVC ou d’infarctus du myocarde. 21 d’entre eux ne disposent ainsi pas d’une unité neurovasculaire et 31 d’aucun plateau d’angioplastie coronaire.

Les GHT d’autant plus efficients qu’ils « jouent collectif »

Quatre ans après leur déploiement, le niveau d’intégration au sein des GHT reste faible. Comme le souligne la Cour des Comptes, « La logique propre à chaque établissement continue à largement prédominer. ». Les activités dont la convergence est imposée par la loi (comme les achats, les systèmes d’information hospitalier ou la formation continue) l’ont été, partiellement. Mais les initiatives visant à mutualiser des laboratoires de biologie médicale, des pharmacies ou des services d’imagerie restent peu nombreuses, alors que la loi de 2016 prévoyait leur gestion centralisée par l’établissement support.

Absence de personnalité morale du groupement, fragilité financière des établissements supports, pénurie de personnel médical et paramédical : autant de freins exogènes à la logique intégrative du GHT, qui font perdurer la logique du « chacun pour soi », souligne le rapport. Ceci expliquerait que la réussite individuelle de chaque établissement continue à primer sur celle, plus collective, du groupement.

Pour remédier à cet état de fait, l’Igas et la Cour des Comptes se rejoignent sur leurs préconisations en termes de gouvernance. L’Igas prône ainsi l’affectation d’une personnalité morale à chaque GHT. Les établissements publics territoriaux de santé qui en découleraient pourraient dès lors trouver une maturité de fonctionnement, aussi bien en matière de gouvernance (avec la fusion des instances, des pôles inter-sites etc.) qu’en termes de stratégie médicale (temps partagé inter-sites, ouverture sur la ville, partenariats étroits avec le médico-social…).

Quant à la Cour des Comptes, elle milite pour une « unité managériale » au sein des GHT (seuls 35% d’entre eux disposent actuellement d’une direction commune). L’étude plaide aussi pour des fusions d’établissements, qui rapprocheraient le mode d’organisation français de celui en vigueur dans les chaînes hospitalières allemandes. La création d’ensembles hospitaliers de plus grande dimension doit cependant s’assortir d’un redécoupage territorial, afin de garantir une meilleure homogénéité en taille et en offre de soins. Une place prépondérante doit, selon le rapport, être réservée aux hôpitaux de proximité, pilotés par directeurs délégués. 

Fédératifs ou intégratifs : les GHT plus résilients face à la crise sanitaire

Les GHT se sont construits suivant deux logiques distinctes : modèle fédératif basé sur un principe de subsidiarité et d’autonomie des établissements, modèle intégratif cherchant à mutualiser les plateaux techniques et les activités.

Or la Cour des Comptes constate que les GHT les plus efficaces – et les plus résilients dans le contexte de la crise sanitaire - sont les plus intégrés, à même de déployer une réponse territoriale plus forte à la crise. 

Et les magistrats financiers de recenser les outils intégratifs propres à assurer une meilleure organisation territoriale des soins, objectif premier des GHT au cœur de l’épidémie. Parmi les modes de coopération les plus utilisés figurent les outils de partage de l’information, les consultations avancées, le partage de temps médical entre établissements et le déploiement d’équipes médicales de territoire.

De manière générale, le modèle des groupements hospitaliers se montre particulièrement efficient dans le contexte de l’épidémie de COVID-19. L’appartenance à un groupement facilite ainsi la gestion des lits, l’orientation des patients, la coopération territoriale avec les établissements privés et le secteur médico-social, ou encore l’approvisionnement en matériels et équipements de protection individuelle.

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(1) Médecine, chirurgie, obstétrique.

(2) Direction générale de l’organisation des soins au sein du ministère de la Santé

(3) Article L6132-1