Former les personnels de la cuisine scolaire à l'équilibre nutritionnel des repas, créer des chemins de marche et des pistes cyclables, informer la population lors des pics de pollution, maintenir le contact avec les habitants en situation d'isolement et de souffrance psychique, former les personnels du CCAS à cuisiner équilibré avec un petit budget, signer la charte des villes « sans perturbateurs endocriniens », aménager un parcours du cœur intercommunal... Quoi de commun entre toutes ces actions ? Toutes procèdent d'une vision positive de la santé, non comme une absence de maladie ou d'infirmité, mais comme « un état de complet bien-être physique, mental et social »(2). Avec ce cap en ligne de mire, la prévention et la promotion de la santé œuvrent ainsi main dans la main, compléments indispensables aux politiques de soin.
Agir sur les déterminants de santé
Par leur proximité du quotidien avec les citoyens, leur responsabilité dans la création de conditions favorables au bien-être et à la qualité de vie des habitants, leur positionnement à la croisée des écosystèmes locaux, les collectivités du bloc communal sont légitimes à agir dans ce domaine. Et de plus en plus nombreuses à s'emparer du sujet. Ce faisant, elles répondent aux attentes des Français, dont la sensibilité aux questions de prévention-santé et d'environnement s'est accrue avec la pandémie de Covid-19. Cet investissement des communes et EPCI est d'autant plus pertinent que, rappelle l'association Fédérons les villes pour la santé (FLVS)(3), « Un programme national descendant n'est pas efficace. [Mieux vaut] former des acteurs de terrain qui pourront déployer des actions concrètes auprès du public et inscrire la démarche dans le quotidien et la durée. »
Il est d'ailleurs reconnu que les facteurs sociaux et environnementaux sont tout aussi déterminants du bon état de santé général d'une population que l'organisation sanitaire. Or les collectivités excellent dans l'exercice consistant à tisser plusieurs politiques et coordonner une pluralité d'acteurs.
Un socle législatif
Aucun texte législatif n'assoit les compétences des collectivités dans le champ spécifique de la prévention et de la promotion de la santé. Mais plusieurs lois autorisent la territorialisation des politiques de santé. La loi du 21 juillet 2009 portant sur la réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST », a ainsi instauré le contrat local de santé (CLS), déclinaison opérationnelle, à l'échelon local, du projet régional de santé établi par l'Agence Régionale de Santé (ARS). Depuis la loi Lamy du 21 février 2014, le CLS constitue le volet « santé » des contrats de ville, ce qui l'inscrit dans un objectif de réduction des inégalités sociales. Cela y compris dans les zones rurales isolées.
Les contrats locaux de santé
Le contrat local de santé (CLS) est le socle commun permettant de faire levier en transversal dans la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé. Le CLS est signé entre l'ARS et une ou plusieurs communes ou intercommunalités. Il permet aux collectivités de structurer une politique locale de santé publique, avec la prévention et la promotion de la santé au premier chef. Ce contrat peut rassembler d'autres acteurs - professionnels de santé, établissements de santé, associations d'usagers ou d'aidants... - autour d'un diagnostic partagé et d'un plan d'action global.
La loi encadre peu le dispositif. Souple, ce dernier laisse de larges marges de manœuvre aux acteurs qui s'y engagent. Le CLS fait l'objet d'un cofinancement associant l'ARS, les collectivités signataires, mais aussi l'assurance maladie ainsi que des budgets connexes (politique de la ville, lutte contre les addictions etc.).
Les Ateliers Santé Ville
Les Ateliers Santé Ville (ASV) forment un dispositif relativement ancien (lancé en 2000). Ils ont été initialement conçus pour favoriser le déploiement d'une approche transversale et participative de la santé à la dimension d'un quartier prioritaire de la ville. Depuis la loi HPST, les ASV peuvent être inscrits dans les contrats locaux de santé. Leur mission : contribuer à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé dans ces quartiers défavorisés. Dans les faits, les ASV sont très majoritairement (à 78%) portés à l'échelon de la commune.
La démarche des ASV se caractérise par sa dimension participative, les habitants étant associés aux actions menées. Le panel des actions pouvant être menées dans un tel cadre est particulièrement large. Il couvre la promotion de la santé au sens large (nutrition, lutte contre le cancer, VIH, campagnes de vaccination ou de dépistage...) ainsi que le registre de la prévention (des addictions, des conduites à risque, repérage des habitants en situation de souffrance psychique etc.). Cela avec une attention particulière portée aux publics les plus précaires.
Les conseils locaux de santé mentale
Dépression, anxiété, tensions familiales, violences conjugales, isolement et précarité accrus : les effets de la crise sanitaire sur la santé psychique des Français continuent à se faire sentir. Le nombre de personnes en situation de fragilité psychique nécessitant un repérage et une intervention de multi acteurs a fortement augmenté ces 2 dernières années. Le conseil local de santé mentale (CLSM) est l'une des possibles réponses. Les CLSM sont présidés par des élus locaux et coanimés par des professionnels de la psychiatrie publique.
En mai 2021, 262 CLSM, couvrant 21 millions d'habitants, avaient été créés par les collectivités.
En structurant un travail en réseau à l'échelon local, ces conseils permettent de fluidifier le parcours des personnes ayant besoin d'aide et de désengorger les services de psychiatrie en aval.
Les Maisons Sport Santé
La prévention vue comme un investissement – et non comme un coût – telle est la logique d'action des Maisons Sport Santé (MSS). Ces espaces d'information et de conseil ont également pour vocation de donner à tout citoyen l'opportunité de pratiquer localement une activité physique et sportive régulière, cela en vue de prévenir les maladies chroniques ou affections de longue durée associées aux comportements sédentaires. Un premier appel à projets national en 2019 a permis de montrer l'intérêt des collectivités territoriales pour le dispositif : 15% des dossiers retenus en émanaient.
Le troisième appel à projets en cours à l'initiative du ministère chargé des Sports et de celui des Solidarités et de la Santé doit permettre de porter le nombre de Maisons Sport Santé labellisées de 287 à la mi-2021 à 500 fin 2022.
Les réseaux thématiques de soutien sur lesquels s'appuyer
Pour bénéficier d’un retour d’expérience d’autres collectivités, il est possible d’adhérer à l’un des collectifs existants dans le champ de la santé. Ces réseaux interrogent le rôle des collectivités territoriales de proximité dans le champ de la santé, organisent le partage d’expériences et proposent des leviers pour agir plus efficacement.
C’est le cas du Réseau français des villes-santé (de l’OMS), qui rassemble 86 villes et 6 intercommunalités.
Le Réseau santé environnement entend, pour sa part, mettre la santé environnementale au menu des politiques publiques locales. Il a ainsi édicté une charte des villes et territoires sans perturbateurs endocriniens, signée depuis 2017 par 4 régions, 6 départements et 200 communes.
Porté par une association, le programme VIF (Vivons en Forme) mobilise les collectivités et acteurs de proximité vers un objectif : accompagner les habitants vers des comportements plus favorables à la santé et au bien-être. Cela autour de plusieurs thématiques : alimentation, activité physique, sommeil… Le programme se réclame du marketing social. Il compte plus de 250 communes et agglomérations adhérentes. Via VIF, les collectivités adhérentes peuvent bénéficier de formations et d’un support méthodologique pour des actions plus impactantes.
(1) Hôpital, Patients, Santé, Territoires
(2) Définition de l'Organisation mondiale de la santé (OMS)
(3) Dans La Gazette des Communes du 21 janvier 2021