Tiers payant et télétransmission : comment ça marche ?
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Tiers payant et télétransmission : comment ça marche ?

Dans le cadre du remboursement de vos frais de santé, vous êtes confronté aux termes « tiers payant », « ticket modérateur », « télétransmission », qui ne sont pas toujours faciles à appréhender. Voici quelques explications pour vous aider à y voir plus clair.

Le tiers payant

Le principe : Il s’agit pour l’assuré d’être dispensé de l’avance de frais de santé chez un professionnel de santé dans le cadre du parcours de soins.

Dans la plupart des cas, lorsque vous allez chez un professionnel de santé, vous devez régler votre consultation. Ensuite, l’Assurance Maladie et votre mutuelle vous remboursent à hauteur des frais réellement engagés et en fonction des garanties prévues par votre contrat santé*. Pour vous éviter l’avance des frais, le Gouvernement a mis en place le tiers payant pour tous les contrats responsables. Ainsi, pour les consultations et les médicaments lorsque vous présentez votre carte vitale et votre carte de Tiers payant transmise par votre mutuelle santé vous n’avez pas d’avance de frais à effectuer.

En pratique :

Quand vous vous rendez en consultation chez un professionnel de santé, vous avez alors trois possibilités pour le règlement de votre dépense de santé :

  • Cas n°1 : le praticien accepte le tiers payant dans sa totalité, c’est-à-dire la part de l’Assurance Maladie et la part de votre contrat de complémentaire santé. Vous ne réglez rien ou seulement les dépassements d’honoraires le cas échéant. La participation forfaitaire de 1€ sera alors retenue lors de vos futurs remboursements.
  • Cas n°2 : le praticien pratique le tiers payant uniquement sur la part de remboursement de la Sécurité sociale. Vous devez alors régler le ticket modérateur* et les dépassements d’honoraires éventuels.
  • Cas n°3 : le praticien ne pratique pas le tiers payant. Vous devez alors payer l’intégralité de votre dépense de santé.

Bon à savoir : si votre contrat santé est dit responsable alors la mutuelle ou l’assureur est dans l’obligation de proposer le tiers payant. Cependant, le professionnel de santé est libre de pratiquer ou non le tiers payant.

*Le ticket modérateur est la partie du tarif de base de la Sécurité Sociale qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie. Son taux varie en fonction des actes et médicaments, de votre situation et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre Assurance Santé prend en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

La télétransmission

La télétransmission, également appelée NOEMIE, permet l’échange d’information via la carte vitale entre le professionnel de santé et la Caisse primaire d’Assurance maladie. Cette dernière, sur le même principe d’échange de données, envoie les informations relatives à vos dépenses de santé à votre mutuelle afin que vos frais de santé vous soient remboursés.

Ce système de télétransmission a un double avantage pour vous :

  • d’une part, vous n’avez plus besoin d’envoyer votre feuille de soins pour vous faire rembourser puisque les informations sont communiquées directement à votre mutuelle.
  • D’autre part, les délais de remboursement sont raccourcis par rapport au traitement d’une feuille de soins papier.

Il est à noter que dans le cas des frais de santé non pris en charge par l’Assurance Maladie la télétransmission n’est pas possible.

Pensez-y : vos décomptes de Sécurité sociale sont disponibles 6 mois sur votre compte personnel Ameli.fr. Il vous permet également de vérifier que votre mutuelle est bien connectée et donc que la télétransmission est opérationnelle.

Bon à savoir : dans le cas où le professionnel de santé ne dispose pas de lecteur pour la carte vitale, il vous remettra une feuille de soins que vous devrez compléter et signer avant de l’envoyer à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Cette dernière se chargera de transmettre vos informations à votre organisme de complémentaire santé.